【四十来岁的LZY:胸痹3号方加味-胸痹】

引言

胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现的一种疾病。轻者感觉胸闷,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背、背痛彻心。《灵枢·厥病》说:“五脏气相干名厥心痛。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”和“胸痹不得卧,心痛彻背”等阐述,对冠心病、心绞痛及其伴随症状进行了全面系统的描述。

初诊

高某,男,72岁,门诊患者。

胸前区憋闷10年余,加重1月。

患者述10年前出现胸闷、憋气症状,偶有发作,未系统治疗,1个月前患者于饮酒后自觉胸闷症状较前加重,呈阵发性发作,劳累后尤甚,伴有心慌,自行服用硝酸甘油、速效救心丸后可稍有缓解,纳可,眠差,小便调,大便质干,排便困难,唇色紫暗,舌暗红苔黄腻,脉滑。既往冠心病史10年余,高血压史40年,糖尿病史2年。

综合脉症,四诊合参,本病当属祖国医学“胸痹”范畴,证属痰热瘀阻型,以清热化痰、理气活血为治疗原则,予胸痹3号方加味治疗,整方如下:

半夏9g       黄连12g      瓜蒌30g       生地15g

川芎15g     丹参30g      元胡15g       焦三仙各15g

木香9g       炒地龙30g   炒水蛭12g    炒栀子20g

淡豆豉15g  生甘草6g

7剂,免煎颗粒,日1剂,开水冲服,分早晚两次温服。

诊疗思路:患者为老年男性,年老体虚,饮酒后体内痰湿之邪积聚,久则化热,痰热蕴结,阻滞经络,经络不通,气血运行受阻,心脉失于濡养,故出现胸闷、憋气的症状;热邪聚于下焦,耗伤阴液,故大便质干。给予自拟胸痹三号方加味,以清热化痰、理气活血。方中半夏燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结;黄连为苦寒之品,功善清中焦湿热,泻火解毒;瓜蒌善清肺热,润燥化痰,利气宽胸,散结消痈;生地养阴生津,清热凉血;川芎为“血中之气药”,可活血行气,祛风止痛;元胡长于活血行气,止痛;焦三仙健脾消食,顾护脾胃;木香芳香行散,功善行气止痛,健脾消食;炒地龙清热定惊、通络、平喘、利尿;炒水蛭破血通经,逐瘀消癥;炒栀子泻火除烦,清热利湿,凉血解毒;淡豆豉解表除烦,宣发郁热;生甘草清热解毒,调和诸药。

二诊

患者自述服药后憋闷症状减轻,现仍有大便质干,眠差,纳可,小便调,舌红苔黄腻,脉滑。嘱上方瓜蒌改瓜蒌仁30g,加珍珠母30g,仙鹤草20g。7剂,免煎颗粒水冲服,日1剂,分早晚两次温服。

诊疗思路:患者仍有大便干,故将瓜蒌改为瓜蒌仁,以增强润肠通便的功效;珍珠母重镇安神,平肝潜阳;仙鹤草功善补虚提气。

三诊

患者诉近两日饮食油腻,导致胸部憋闷症状较前稍有加重,睡眠质量有所改善,纳可,小便调,大便干,排便不畅。舌红苔黄腻,脉滑。嘱上方加酒大黄20g,黄芩15g。7剂,免煎颗粒水冲服,日1剂,分早晚两次温服。

诊疗思路:患者进食油腻后,加重体内湿热邪气,故导致胸部憋闷加重,大便质干,排便不畅。加用酒大黄泻下攻积,凉血止血,泻火解毒,活血祛瘀,清泻湿热;黄芩增强全方清热燥湿,泻火解毒之力。

四诊

患者诉服药后胸部憋闷有所减轻,现多于早上发作,纳眠可,二便调,舌红苔黄腻,脉滑。嘱上方加枳实9g,7剂,免煎颗粒水冲服,日1剂,分早晚两次温服。

诊疗思路:诸症向安,理应效不更方。枳实具有破气消积,化痰除痞的功效,善治胃肠积滞,胸痹,结胸,气滞胸胁疼痛等症状。

五诊

患者自述服药后诸症明显缓解,现偶有胸闷、心慌发作,纳眠可,二便调,舌红苔黄腻,脉滑。嘱上方加苦参12g,7剂,免煎颗粒水冲服,日1剂,分早晚两次温服。

诊疗思路:患者仍表现为舌红苔黄腻,示体内湿热之邪过盛,短时间内难于清除彻底,故加用苦参以增强全方清热燥湿之功效。

按语

一、病因病机

胸痹的致病病因主要有寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚,导致心、肝、脾、肺、肾功能失调,心脉痹阻而产生本病。

胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且常常相兼为病。

二、诊断依据

1、胸痹以胸部闷痛为症状,患者多见膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性,一般持续几秒到几十分钟,休息或用药后可缓解。

2、常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧,严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,脉散乱或微细欲绝等危候,可发生猝死。

3、多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病者。

三、治疗

(一)治疗原则

本病应秉持“急则治其标,缓则治其本”的原则,发作期以治疗标实为主,缓解期以本虚为主。根据气滞、血瘀、寒凝、痰浊等不同的致病因素,宜选择行气通滞、活血化瘀、温阳通脉、化痰利湿等不同的治疗方式。本虚宜补,通过补益气血,滋养阴津,来纠正脏腑之偏衰,补益心气之不足,使心神得养,诸症皆愈。

(二)本方特色及拓展分析

        1.患者患有高血压、冠心病多年,2021年冠状动脉造影检查显示有部分微小血管堵塞;望诊发现脸色暗沉、唇色紫暗,为血凝之象;舌质暗红,舌下脉络曲张,为血瘀之象。

        2.水蛭味咸苦、性平,功善破血通经、逐瘀消癥,可有效改善患者血凝状态;地龙味咸、性寒,有活血祛瘀、化痰散结、通络止痛作用,对血瘀导致的疾病有良好治疗效果;同时现代药理学研究证实,地龙具有抑制血小板聚集、促进血液流动、防止血栓形成和降血脂作用;水蛭有降血脂和改善血液流变学作用的。

3.知识拓展:

(1)血浊:是指血液受各种因素影响,失却其清纯状态,或丧失其循行规律,影响其生理功能,因而扰乱脏腑气机的病理现象。因体内血浊所致的病理状态称为“血浊证”。血浊证以体形肥胖、惰怠嗜卧、头昏脑沉、纳呆恶心、胸脘胀闷、皮肤油腻、排泄或分泌物秽浊不清、舌胖黯、苔滑腻、脉涩或滑为主要表现。

(2)血瘀:是指血液运行不畅,血行迟滞,以疼痛、肿块、出血、脉涩等为主要表现的证候。《金匮要略》提出了血瘀的概念,描述了血瘀的主要症状及脉象,产生原因和治则。清代王清任重视血瘀证的辨证施治,创立了以血府逐瘀汤等为代表的活血化瘀类方30余首,至今仍广泛应用于临床。譬如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤等。

(3)血凝:是指血液运行停滞,阻滞于经脉及脏腑内,其病理表现比血瘀更加严重。这时候需要用到三棱、莪术、水蛭、斑蝥、穿山甲等破血逐瘀的药物。

血浊沉积血中导致气机运行滞涩,气涩则血流缓慢黏聚,形成血瘀状态。血瘀形成之后,脉络瘀阻,导致浊邪排出不畅,进一步阻塞气血运行,使血行停滞发为血凝。临床实践中,需要根据患者病情程度的不同辨证施治。

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