刘云鹏用活血化瘀法治妇科疑难病的经验(中医治疗)
湖北省沙市市中医院(434000)
原载于《山西中医》1994年第4期
业师著名中医妇科专家刘云鹏主任医师，对诊治妇科疑难疾病有极丰富的经验，尤其擅用活血化瘀法。兹举验案4则，介绍于下。
一、崩漏案
邱某某，女，39岁，1991年3月15日初诊，住院病历号：31539。患者以在月经尚调，末次月经1990年12月23日来潮，至今82天未净。1991年1月21日取环同时诊刮，出血未止。继之用中西药治疗罔效，1991年3月2日再次诊刮，血仍不止。近3天略增多，色暗，小腹有时扯痛，痛时出血量多，伴心烦失眠，胸部、乳房、腰背胀痛，舌暗红苔黄，脉虚弦。刘师诊为瘀血内阻，血不循经之崩漏。治宜活血祛瘀，理冲止血。方用桃红四物汤加味：当归15克，川芎9克，赤白芍各15克，地黄炭9克，桃仁9克，红花9克，牛膝9克，蒲黄9克，五灵脂15克，刘寄奴12克，土鳖虫15克，山甲珠9克，全蝎9克，龟版15克，乌药9克。5剂，水煎服，二日1剂。
3月20日二诊：出血明显减少，近2天仅有少量咖啡色分泌物，两侧小腹有时扯痛。其余症状消失，舌脉如前。守方5剂。
3月25日三诊：阴道有少许红色分泌物，仍有腹痛，舌暗红苔灰，脉弦虚。仍守上方3剂，服1剂后血止，两侧少腹偶有让痛，以原方出入，服药1周出院。1年后随访，月经复常，腹痛消失。
按：崩漏属妇科疑难病证，成都中医学院所编《中医妇科学》谓其；“疑在病名概念认识尚不一致，难在临床难获良效。”瘀血崩漏，则获效更难。本案刘师根据出血日久，时多时少、腹痛时血量增多、舌暗等症认为属瘀血崩漏，处以桃红四物汤活血化瘀，养血调冲；失笑散、牛膝、刘寄奴等以化瘀止痛；瘀久阻络，非虫类搜剔则难通，因此用全蝎、土鳖虫、甲珠以通络；气行则血行，加乌药行气并治乳胀腰痛；出血日久而阴伤，虚火上扰，用龟版滋阴潜降，以治心烦失眠，《本草纲目》载龟甲可“治漏下，破癥瘕，去瘀血”，是在滋阴潜阳之中，犹有化瘀止漏之功。辨证契合病机，服11剂而血止。可见瘀血致崩获效之难，若非成竹在胸，则难守方到底。
二、癥瘕案
王某某，女，38岁，1988年6月11日初诊，住院病历号：16819。患者罹盆腔多个巧克力囊肿5年余，每次经期腹痛剧烈，于1981年3月行子宫及双侧附件切除手术，术后服“妇康片”“丹那唑”数月。1988年2月25日突然出现左下腹剧痛，持续2天。当时妇检及B超发现左侧附件处有一32×27毫米囊性包块，服西药未效。1988年4月25日入院后妇检，左侧附件处可触及一核桃大小包块，不活动，无明显压痛。B超示左侧附件处有一32×21毫米无回声包块，后壁回声增强。予以疏肝健脾，活血消癥中药治疗月余，B超复查：左侧附件可见一32×41毫米包块回声，余如前述。诊时见患者左侧腹股沟处有一小指头大小结节，不痛，但周期性酸困不适，连及大腿，有时腹痛。舌淡暗苔薄，脉弦滑。刘师认为属痰瘀郁结之癥瘕，治宜消痰化瘀，软坚散结，方用消瘰丸加味：玄参15克，牡蛎30克，贝母12克，皂角刺30克，山甲珠9克，薏苡仁30克，牛膝12克，木瓜30克，木通9克，昆布15克，海藻15克。5剂，水煎服，二日1剂。
6月25日复诊，共服上方15剂，腹股沟结节消失，无周期性酸痛，腹痛未作，一般情况好，舌脉如上。妇检未触及包块，B超复查：未见包块回声。继以原方调治半月出院。5年来患者每年复查1次，均未见有包块，腹痛亦未作。
按：妇女癥瘕，以血瘀为多。患者先患巧克力囊肿，痛经剧烈，屡经祛下，正气有伤。复经手术治疗，体质更虚，以致脾阳不足，湿痰内生，流注胞脉胞络，痰瘀互结成癥。正如《女科经论·痃癖证》引武淑卿言：“痞气之中，未尝无饮，而血癥、食癥之中，未尝无痰。”刘师根据包块囊性、腹股沟结节、腹痛等，断为痰瘀相结之癥。用消瘰丸、昆布、海藻、薏苡仁除湿化痰，软坚消癥；以山甲珠、牛膝、皂角刺、木通活血化瘀；木瓜配苡仁、牛膝并治下肢酸痛。用药对证，故获捷效。
三、长期低热痛经案
罗某某，女，42岁，1991年11月18日初诊，门诊病历号：02317。患者经前1周发热近10年。每于晚上7～8时出现寒战，继而发热，体温在38℃左右，半夜2时许汗出热退，如此直至经潮，伴经前经期腹痛。月经常推迟5～7天，末次月经1991年10月24日。现寒热复作2天，右胁、小腹疼痛，纳差，恶心，咳嗽，面色黧黑生斑，舌暗红有瘀斑，苔黄，脉弦虚。婚后10年未孕。近日体检，未见异常。妇科曾考虑为“子宫内膜异位症”，妇检和B超检查未发现异常。刘师诊为瘀血内阻，营卫失和之经前发热、痛经证，治宜和解少阳，理气活血，方用小柴胡汤加味：柴胡12克，半夏9克，黄芩9克，党参15克，甘草6克，生姜9克，大枣9克，枳实9克，赤白芍各15克，川楝子15克，玄胡12克，杏仁9克，虎杖30克。4剂，水煎服，1日1剂。
11月27日复诊：服药3剂，未再发热，月经如期于11月24日来潮，量少，小腹未痛，但觉腹部冷，经尚未净。舌暗苔薄色灰，脉沉弦。改拟温阳益气，活血化瘀为治，方用少腹逐瘀汤加味：小茴香6克，干姜6克，玄胡12克，五灵脂12克，蒲黄9克，没药15克，当归9克，川芎9克，肉桂6克，赤芍15克，黄芪24克，党参15克，巴戟15克，鹿角霜12克。5剂，水煎服，1日1剂。后又加入附片12克，共服24剂。1年后随访，发热腹痛均未再作。
按：《血证论》谓：“瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒。腠理在半表半里之间，为气血往来之路，瘀血在此……是以寒热如疟之状”。本案即属瘀血内阻之经前发热痛经证。刘师据其往来寒热，胁痛纳差，恶心倦怠，脉弦等见证，治以小柴胡汤和解少阳；合四逆散、金铃子散调和气血；虎杖通络止痛，利湿清热；并且认为肺与冲任胞宫有内在联系，故以杏仁降肺气而助血行。仅服3剂而热退，经行腹痛亦除。继以少腹逐瘀汤加味以益气温阳，活血化瘀，作彻底治疗，由于治之得法，使10年痼疾，未逾1月而愈。
四、烧热闭经案
郭某某，女，38岁，1990年2月23日初诊，门诊病历号：01217。月经停闭15个月，多方治疗无效。周身烧热，日晒后身如针刺，烦躁，小腹胀满疼痛，时窜至全身，胸闷气短，四肢无力，食欲不振，两乳胀痛，小便短黄。患者有长期食用粗制棉油史。查：舌暗红、苔灰黄腻，脉弦细。刘师诊为棉酚中毒致烧热、闭经，证属毒邪蕴结胞脉，气血郁滞经络，治宜清热解毒利湿，理气活血调经。方用自拟调经1号方加减：柴胡9克，当归12克，赤白芍各15克，土茯苓30克，丹皮9克，炒栀子9克，滑石30克，通草9克，牛膝9克，川芎9克，香附12克，益母草15克，泽兰9克，卷柏9克，郁金9克，金银花30克，黄芩9克。5剂，水煎服，1日1剂。
3月26日复诊：药后月经于2月28日来潮，量多色红有块，腹痛，4天净。现小腹略痛，胃脘胀痛，日晒后仍烧热如刺，心烦。纳增便调，乳胀未作。舌暗红苔灰黄，脉弦细。原方去郁金、通草、栀子，加枳实、陈皮各9克，山楂15克，以和胃通经。5剂后月经再潮，诸症均减，又守方5剂，此后经行复常，烧热亦除。
按：本案为棉酚中毒所致之烧热、闭经。病机复杂，症候多端。病因由毒生热酿湿，病变在气在血，病位在胞脉、胞宫、冲任，涉及心、肝、脾诸脏。刘师重用金银花、土茯苓和丹皮、栀子、黄芩等清热解毒；柴胡、香附、郁金疏肝理气；当归、芍药、川芎养血调冲；牛膝、泽兰、卷柏、通草、益母草活血化瘀通经；滑石配通草使湿毒邪气从小便利解。集清心解毒、疏肝理气、养血活血、化瘀通络、健脾和胃、清利湿热之药于一方，看似庞杂，实乃对证，故获良效。
刘师尝谓：久病入络，久病多瘀，但临床运用，必须辨证。他认为瘀血之证病情往往错综复杂，若属单纯瘀血内阻者，活血化瘀即可，有兼夹寒热湿痰者，则应在前者基础上，针对兼夹症，按法施治。如案1属瘀血阻络较重者，故在用桃红四物等的同时，更加入虫类药以化瘀通络；案2属痰瘀相结之癥瘕，且以痰为主因，故以消瘰丸等化痰软坚药为主，辅以皂角刺、牛膝、甲珠等化瘀散结；案3乃瘀血内阻导致营卫失和之发热腹痛，证涉少阳半表半里，故先予和解少阳，调和气血为治，继而温阳益气，活血化瘀以冀瘀血尽除；案4病情复杂，由毒生热酿湿致瘀，毒为因，瘀是果，证情复杂，因此合清心疏肝、健脾和胃、解毒清热利湿、理气化瘀通络诸法为治。其用药之周匝，于此可见。(冯宗文)