『名医经验』张凤山-系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(SLE)的病因病机目前不十分清楚，严重影响病人的生活质量，是当今医学上的难题。SLE在中医学文献中找不到同一病名，但据其典型皮肤改变一面部蝶形红斑，可与“日晒疮”、“蝴蝶丹”、“鬼脸疮”、“面游风”、“阴阳毒”等的表现类似；以关节、肌肉疼痛为主，属“痹证”；以肾脏改变为主，表现浮肿，属“水肿”；以心脏损害为主，表现心悸气促，属“惊悸”、“怔忡”；病久者，多脏器病损表现出一派虚象，属“虚劳”范畴等等，很难归属某一疾病或证型之中。张凤山教授多年从事中西医结合治疗风湿免疫疾病的研究，对SLE的治疗积累了丰富的经验，现介绍如下。

张凤山教授在临床治疗SLE时，根据患者临床表现，将SLE分为活动期和缓解期。活动期又分为爆发型和急性型、亚急性型、慢性型。

爆发型和急性型：治疗使用大剂量糖皮质激素，为加强其疗效，辅以中医辨证施治，因两型均有壮热、口渴喜冷饮、面赤红斑、舌赤、苔黄、脉数、甚则神识不清等毒热炽盛表现，处方免疫l号方：犀角、生地黄、玄参、丹皮、赤芍、白鲜皮、紫草、漏芦、青黛、黄芩。当出现激素副作用时，常表现一派阴虚火旺征象，处方免疫1号方：百合、生地黄、知母、甘草以滋阴降火，减少激素副作用，为撤离激素奠定基础。

亚急性型：若持续有中等度发热，多脏器损害时，并伴有红斑、舌赤、脉数等毒热炽表现，可单独使用免疫l号方；若以关节肌肉疼痛为主，用免疫Ⅱ号方：黄柏、苍术、天南星、鸡血藤、紫草、漏芦、土茯苓、薏苡仁、威灵仙、青黛、苦参、蝉蜕；若病情迁延，表现气阴两虚，湿毒留恋者，证见低热、乏力、纳呆、腰膝酸软、五心烦热、耳鸣发脱、头晕目眩、心悸失眠、关节酸痛、红斑隐隐、舌体胖嫩、舌尖赤、苔薄白、脉沉细数，用免疫Ⅲ号方：黄芪、人参、女贞子、旱莲草、升麻、地肤子、荆芥、防风、地骨皮、土茯苓、蝉蜕、苦参、秦艽、白鲜皮、刺蒺藜。

慢性型：皮疹紫暗、乏力腰酸，关节肌肉隐隐作痛，手足心热，月事不调，舌质暗有瘀点或瘀斑，舌体胖嫩苔薄白，脉沉细无力，证属气阴两伤，脉络瘀阻型，治宜补气养阴，活血通络，方用免疫Ⅳ号方：黄芪、人参、当归、牛膝、地龙、秦艽、鸡血藤、丹参、五加皮、乳香、没药。

缓解期的SLE，邪去正复，病人无所苦，可用补气养阴药以巩固疗效，用免疫Ⅵ号方：党参、黄芪、制首乌、当归、丹参、枸杞子、百合、茯苓、威灵仙、白术、甘草。本病证情复杂多变，要注意随证加减。本病外因多为毒热，也可因感受风寒湿邪，蕴结化毒所致，邪气留恋极易伤气耗阴，故久病者多有气阴两虚。在邪气衰减时当注意补气养阴以扶正祛邪，当病情好转进入缓解期时继续扶正培本以防再发。

典型病例：王某某，女，16岁，2010年5月27日初诊。主诉：既往双手雷诺现象病史2年，现发热，体温39．0℃左右，面部红斑，关节肌肉疼痛，El腔溃疡，咽痛口干，睡眠障碍，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。血常规：白细胞2．3×109／L，红细胞3．0×1012／L。血红蛋白91g／L，血小板l20×109／L；尿常规正常；x线胸片未见异常；免疫学检查：抗核抗体(ANA)1：1000，抗ds—DNA抗体30％(放免法)，补体C3 0．4g，C4 0．06g，抗sm抗体(+)，抗RNp(+)，SSA(+)，血沉(ESR)41mm／h。西医诊断：系统性红斑狼疮，血液系统损害。中医诊断：蝴蝶丹。证为热毒炽盛、燔灼营血，治以清热凉血、解毒化斑。方药：水牛角30g，生地黄30g，牡丹皮l0g，玄参20g，赤芍25g，白鲜皮20g，紫草30g，漏芦15g，青黛10g，黄芩10g。西药：静点甲强龙40mg／d，1周后，患者体温恢复正常，血常规：白细胞及红细胞、血红蛋白均恢复正常水平，面部红斑略隐退，口腔溃疡好转，咽痛口干症状缓解，关节肌肉酸痛减轻，大便通畅，舌红苔薄黄，脉细数。激素改为美卓乐口服，32mg／d，加免疫抑制剂硫酸羟基氯喹0．2g每次，每日2次口服，中药处方：生地黄30g，知母15g，黄柏10g，苍术15g，天南星l5g，鸡血藤20g，紫草25g，漏芦15g，土茯苓25g，薏苡仁25g，青黛10g，苦参15g，蝉蜕10g，15剂。三诊：患者服药后面部红斑消退，留有散在色素沉着斑，神疲乏力，自汗出，气短，手足心热，腰酸膝软，脱发，月经量减少，舌淡苔少，脉细数。激素减量为美卓乐24mg／d，硫酸羟基氯喹继续，处方：黄芪50g，人参20g，女贞子20g，旱莲草20g，升麻l5g，地肤子20g，荆芥20g，防风15g，地骨皮l5g，土茯苓30g，蝉蜕15g，苦参20g，秦艽15g，白鲜皮l5g，刺蒺藜15g。美卓乐按常规减量。守方调理3个月，症状基本消失，无不良主诉。患者坚持服激素和硫酸羟基氯喹联合中药2年，病情稳定。

按语：本病临床表现复杂，多脏器受累，若从脏腑辨证，证型太多，很难抓住主要矛盾，张凤山教授从病因病机辨证，注意正邪相争的趋势，在急性期以邪实为主，常表现毒热炽盛故其治疗以清热解毒为主，佐以凉血护阴，用犀角地黄汤或清营汤加减，用免疫l号方；若缺犀角，即显病重药轻，可用玳瑁代之，有时并用安宫牛黄丸。一部分病例，在大剂量清热解毒药物作用下，可以获得缓解，但大多数病例疗效不佳，所以并用皮质激素治疗为稳妥。当长期使用激素出现副作用时常表现一派阴虚火旺征象，宜使用滋阴降火剂，况且在使用大剂量皮质激素易使肾上腺皮质受到反馈性抑制，生地黄、知母、甘草有保护肾上腺皮质免受抑制作用的报告，选用百合地黄汤加减，制成免疫V号方，对保证激素疗效，减少其副作用起到了一定的辅助作用：亚急性期病人或急性期病人经治疗好转后，呈现正虚邪恋的症状，当以扶正祛邪，选用免疫Ⅲ号方补气养阴以治本，佐以清热解毒以治标。多数病人单纯服中药可使病情缓解，少数病人因“感冒”、“过劳”、“阳光、药物过敏”等诱因而急发，可更方免疫l号方，或加用皮质激素治疗。病情缓解后，尽快撤离激素仍以中药为主治疗，凡坚持长期中药治疗者病情较稳定，较少发生“急发”，中药发挥作用不如激素快，但作用较持久．无明显副作用。对慢性型以血瘀表现为主者，使用补气活血之免疫Ⅳ号方治疗。对缓解期病人使用补气养阴为主，佐以养血活血之免疫Ⅵ号方，以期巩固疗效，防止再发。

尽管SLE在中医存在病名、证型等的不统一，中医药在调理SLE整体和局部多方面仍显示了独特的优势。在临床上除了重视西药对疾病的控制外，也不应忽视中医药对SLE的干预治疗。但具体临床用方遣药及其疗效判定，还有待今后多中心合作研究。

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