【内科】反射性晕厥的诊断与治疗
2009年欧洲心脏病学会（ESC)公布的新的晕厥诊治指南指出：晕厥是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失（T-L0C)，特点为发生迅速，短暂，自限性，并且能够完全恢复意识。脑血流中断6-8秒既可以引起完全LOC。体循环压力下降是脑血流灌注骤减导致L0C的原因。反射性晕厥是：正常的心血管反射被突然阻断，导致血压降低和一过性脑缺血发作。
流行病学
晕厥在普通人群中常见，超过1/3的人至少有过1次晕厥经历。Luukinen及Tinetti等认为30%-32%社区居民有过晕厥经历。晕厥发病率研究结果受研究人群分布、年龄等因素的影响而异。一般认为，首发年龄多为10-30岁，约47%的女性和31%男性在15岁左右发生晕厥，60岁以上人群的发病率最高。在一次人群调査中发现，仅有5%的成人在40岁以上首发晕厥，大多数人在青少年时期发生过反射性晕厥。不同病因的晕厥患病率根据患者就诊的医疗机构和患者的年龄不同而略有差别（详见下图〉。但无论如何，反射性晕厥在任何医疗机构都是晕厥的最常见的原因。继发于心血管疾病的晕厥是第二大常见原因。经过标准诊断流程可使89%患者病因明确，30%患者出院时没有明确诊断。
根据年龄分类
分类
反射性晕厥主要是：正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少。分为：(1)血管迷走性晕厥：一般为情绪或直立位诱发。⑵情景性晕厥，如排尿后、咳嗽、饱餐后等。⑶颈动脉窦性晕厥，常由非机械性刺激因素诱发，可经过颈动脉窦按摩来确诊。⑷不典型情况（没有明显诱因和/或表现不典型）。其中，典型代表为血管迷走性晕厥，它经常发生在年轻体弱患者，多为良性过程，但可能因晕厥而导致外伤。若首发于老年人，常与心血管或神经系统疾病相关，多表现为直立性或饱餐后低血压，通常是病理过程的一种体现，主要与自主神经系统损伤而代偿性反射激活有关，与自主神经衰弱晕厥有所重叠。
临床特点
发病前驱：病人常感头晕、黑蒙、无力、视力障碍、恶心、出汗。发作期：突然意识丧失，全身肌肉肌张度消失，持续时间5-10秒，一般少于20秒，一些高龄患者有逆行性遗忘，个别人会感觉无力，部分（19%)晕厥患者发作后有走出梦境感。
发作后：神志恢复后，可有持续一段时间的面色苍白、出汗，有疲乏感及嗜睡感。
病人一般无心脏病历史，反复发作晕厥的病史长，不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后；长时间站立或于拥挤闷热的环境中，伴有恶心呕吐；在进餐过程中或餐后；头部运动、颈动脉受压（剃须、衣领过紧）或劳力后。
初步评估、诊断
初步评估
详细询问病史，包括发作前即刻的坏境、发作时、发作后的症状以及背景问题（心脏病史、神经病史、代谢性疾病史、药物使用情况、晕厥家族史、发作次数等）；通过询问患者发作时倒下的速度与方式，有无损伤和发作时对周围情景有无感知，来确定患者确实有短阵意识障碍；体格检査，测量不同体位的血压以及心电图检査，在此基础上，可以适当增加其他的检査以保证诊断准确：
①40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；
②对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检査。
③对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；
④若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检査，如卧立位试猃或直立倾斜试猃；
⑤仅怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检査或血液检査。初步评估能确定23%-50%患者晕厥的病因。
诊断
诊断晕厥必须注意4个问题：①是否意识丧失？②是否发作快且时间短暂？③是否完全自行恢复且无后遗症？④高危的心血管因素？如果这些问题回答为“是”，那么此次临床事件为晕厥的可能性很高，如果有一个或一个以上的问题回答为“否”，那么需在进行晕厥评估前排除其他原因引起的一过性意识丧失。初步评估后，倾向性诊断需要进一步检査证实，诊断试验如下：
颈动脉窦按摩（CSM）:
按摩颈动脉窦，如果出现窦性停搏>3s，和/或收缩压下降>50mmHg，可诊断为颈动脉窦过敏，如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉综合征。CSM尤其适用于初步评估原因不明的老年人。既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中或有颈动脉血管杂音应避免此项检査（III类，C级）。
直立倾斜试验：
直立试猃：用血压计分别手测平卧位和站立3分钟后血压，若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降或舒张压下降则为阳性（I类，C级）；若出现无症状性血压下降，收缩压与基线值相比下降>20mmHg，或舒张压下降或收缩压降至90mmHg以下，考虑为阳性（IIa，C类）。
倾斜试猃：无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压，不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥；出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑精神源性假性晕厥。该试猃对于老年人是安全，可耐受的，其副作用发生率，特别是服用硝酸甘油后出现的跟年轻人相当。但该检査的敏感性和特异性与检査方法密切相关，一般敏感性26%-80%，特异性为90%。
动态心电图监测：
主要用于有临床症状或心电图有心律失常性晕厥者。植入式循环记录仪（LRS)用于诊断所有检査结果阴性，原因不明的晕厥。老年人心律失常高发，LRS尤其适用于原因不明的老年晕厥患者。
电生理检查：
适应症：缺血性心脏病患者最初评估提示心律失常导致的晕厥，可行电生理检査（EPS)；伴有束支传导阻滞者，非侵入检査不能确诊时应考虑行EPS；晕厥前有突发短阵的心悸患者，其他非侵入检査不能确诊时应行EPS, Brugadg合征/肥厚性心肌病患者应有选择性行EPS。正常心电图，无心脏病史，无心悸史不建议行EPS。
其他，如三磷酸腺苷试验，运动试验，心导管，精神评估，神经评估等。
晕厥治疗
无特异性治疗方法。治疗目标是预防复发及其相关外伤，提高生活质量。物理抗压力训练（PCMs)、健康教肓及避免诱发因素是治疗血管迷走性晕厥的首选方法。包括教肓，保持良好的周围环境，生活习惯的改变，准确识别早期晕厥症状，避免反射性晕厥诱因的出现，晕厥发生时采用一些増加回心血量的特殊体位如：下肢交叉，卷曲，増加肌肉张力等。
在Romme等对非药物治疗减少晕厥发生次数及生活质量改善的研究中，在随访1年中，49%患者仍有复发，疾病导致的生活质量下降较治疗前有所改善。情境性晕厥主要是祛除或避免诱因，若诱因难祛除，应及时采取治疗措施如适当増加盐及水的摄入或缓慢变换体位等。药物治疗方面，许多药物曾尝试用于反射性晕厥治疗，如米多君、可乐定、P受体激动剂等未取得令人满意的效果。晕厥发生时伴随严重缓慢性心律失常患者，心脏起搏器是有效的。但近期一项Meta分析表明所有双盲对照试验中，起搏治疗者晕厥复发率仅下降17%，这可能因为起搏只对心脏抑制引起的血管迷走性晕厥有效，而对以血管抑制为主者无效。总之，反射性晕厥起搏治疗效果有限。
对于所有的患者必须进行全面的评估，尽管从死亡率角度来讲，反射性晕厥多为良好的。但晕厥会复发，増加外伤风险，影响生活质量和正常工作。在人群中，大约有1/3的患者在3年的随访中再次发生晕厥。晕厥患者有6%发生重大创伤，如骨折，交通事故，有29%有轻度损伤，有12%再发晕厥会发生骨折和软组织损伤。