一张好方柴归汤

黄煌 
今天第一个走进诊室的是个女士，甲亢、桥本氏甲状腺炎四年的患者。她上周初诊，我给她用的是小柴胡汤合当归芍药散，水煎。今天她欣喜地告诉我感觉好多了，原本百余次的心率已经降为80多，而且疲劳感明显减轻。她患病后曾服用西药，但肝功能出现异常，于是，她寻找中医，但效果一直不明显。她笑着说：这次的中药吃对路了！看着她变得微微泛红的脸色，我也很高兴。

用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎，这个案例不是第一个。这些年来，不时有这种病人来求方，大多是青中年女性，或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗；或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等。也有没有明显不适，但无意中发现甲状腺肿大者。用小柴胡汤合当归芍药散，可以改善症状，进而调整甲状腺功能。我常大剂量使用柴胡、白芍，甘草的用量也比较大。

为何用这张方？第一，这种病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同类；第二，患者多为女性，且多有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，与当归芍药散证相符。也就是说，我着眼的，不是病名，而是体质，是整体。

其实，小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方，我还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等，发现只要方人相应，都有效果。我隐约觉得，这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。

为了便于记忆，我给它起了个朴实的方名——柴归汤。

南杏仁 2010-03-06 23:45 
经方的合方也是好方，如四逆散合三黄泻心汤，用与介于大柴胡和小柴胡之间的病证有良效。也可称为四逆泻心汤吧。 
黄蜂 2010-03-07 09:09 
以前治疗甲亢多是，滋阴清热，理气化痰，软坚散结。今日读黄师文章，渐悟经方之魅力，这是治病之大法也。

一得堂主 2010-03-07 12:23 
平时，内科临床最怕30-40岁妇性，主诉多，阳性体征少。寒热错杂，虚实相间。每每疗效差强人意。今观黄师之法顿开茅塞。受教！！ 
但精微之处尚需逐步体悟。

zillion 2010-03-07 14:56 
柴胡类方的合方应用比较广泛，胡老经常使用柴胡桂姜汤合当归芍药散，认为运用于慢性肾炎、红斑狼疮，贫血病等均有良效，长期的无名低烧用之尤验。 
参考日本汉方派的经验，柴胡类方在气血水病证方面应用尤其突出，柴朴汤、解郁汤、柴苓汤、四逆散和当归芍药散、小（大）柴胡汤合桂枝茯苓丸、柴归汤、活血汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸等等，对于气血水学说应该是有很多可取之处....

李小荣 2010-03-07 15:05 
黄老师运用柴胡归芍散治疗桥本氏病一例（李小荣整理）

09年6月30日周二傍晚，黄老师刚到达家门口下车，有邻居某女士带着女儿来复诊。现将该案整理如下供大家学习。欢迎大家参与讨论，并发表类似病证和方药的治疗体会，以共享经验、启发思路、切磋交流！

管某,女,出生于89年10月。07年11月12日确认为桥本氏甲状腺炎。

患者在读小学时同学即发现脖子其他同学粗大，家属未予重视。05年8月因感冒咽喉肿痛在医院就诊医生发现甲状腺肿大。8月19日查：甲功三项TSH升高，FT3、FT4正常；抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）和甲状腺过氧化物酶抗体（ATA）均显著增高。结合甲状腺彩超表现南京某医院诊断为桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能减退症。未予正规治疗。至07年11月一直予以监测甲功三项(TSH、FT3、FT4)，结合甲状腺肿块穿刺涂片和两次甲状腺彩超及临床表现而最终确诊为桥本氏病及继发甲状腺功能紊乱（甲功三项检测：时为甲减时为甲亢表现）。

07年11月13日开始找到黄煌教授要求中医药治疗。追述病史，患者平素怕冷怕热，易出汗，脾气暴躁反复无常，因患者父亲性情急躁家人以为女儿性格像父亲而未予重视。家族中无类似病人。刻诊：疲惫乏力、眠差便干，晨起恶心。面色黄，发育营养正常。双甲状腺Ⅱ度肿大。

初诊与小柴胡合当归芍药散。

处方：柴胡20g黄芩10g制半夏12g党参12g生甘草6g当归10g白芍40g川芎10g白术20g茯苓20g泽泻30g干姜10g大枣30g，每日一剂。

一直守方服至12月16日三诊：疲惫感明显减轻，恶心消失，睡眠改善，唇面转红润。大便时畅时干结。服药以来常有腹痛，伴嗳气，停药后腹痛稍减。月经正常，余无不适。转方用大柴胡汤加青陈皮各10克15剂服一个月。

08.1.15四诊：TSH由50.811MIU/L(正常范围为0.35-4.94)降至6.728;FT3、FT4低下转为正常。转回小柴胡汤合当归芍药散断续服用至近日（09年6月30日），在这一年半期间病情无大的波动，甲功三项多次检测正常。

柴胡归芍散服用剂量逐渐减小，并从今年开始1剂药服3天，即1 剂药分2天服再停药1天。

09年6月30日，双甲状腺Ⅰ度肿大。现剂量为：柴胡12g黄芩6g制半夏12g党参12g当归12g白芍30g川芎12g白术12g茯苓12g泽泻12g干姜6g大枣20g。3天服一剂。 
按：

1、小柴胡合当归芍药散为黄老师临床常用的经方合方群之一，常可用来治疗自身免疫相关的迁延难愈性疾病，例如自身免疫性肝炎、强直性脊柱炎、桥本氏病、风湿性疾病、免疫相关性流产等；

2、小柴胡合当归芍药散作为对病方使用时是针对自身免疫紊乱这一病理基础的；

3、小柴胡合当归芍药散在应用时对体质的要求不是很严格，虽然自身免疫相关性疾病者柴胡体质较多见；

4、小柴胡合当归芍药散完全控制顽固的自身免疫相关性疾病的治疗时间较长，通常需要两、三年以上；

5、本案甲状腺功能的波动是因为桥本氏病自身免疫攻击性破坏甲状腺组织所引发，甲亢与甲减为标、桥本氏病为本；甲状腺病变为标、体内自身免疫紊乱为本。本案仍在继续观察和治疗当中~

ZHANWEIPING 2010-03-14 09:19 
黄师：这个柴归汤，也即小柴胡汤加当归芍药散。我也常用，其实，就是个逍遥散加味。我常用于：妇科诸证：乳腺增生、月经不调、痛经，等。凡肝郁、气滞、血虚等我都加减用之。

黄师柴归汤案二则

案一，下肢丘疹瘙痒案
倪JL，男，53岁
20101116 初诊
体型中等。
就诊原因：下肢皮肤见红色丘疹伴有痒痛。
下肢皮肤广泛红色丘疹，伴有红肿，痒痛，遇热更甚，每至秋天加重（病程时间未有记录，但言“每至秋天加重”则病程应有数年之久）。晨起手指关节肿痛，手部亦有皮疹。西医未确诊。
（饮食睡眠二便未有记录，应该无甚异常。）
黄师处方：柴归汤加荆芥防风合五苓散
柴胡15 黄芩10 党参10 姜半夏10 生甘草5 白术20 茯苓20 泽泻20猪苓15 桂枝15当归10 白芍15 川芎15赤芍15 荆芥15 防风15 干姜5 红枣20，水煎隔日服用。
20101213二诊
双下肢丘疹减少，皮损面积缩小，红肿消失，瘙痒减轻。晨起手指关节肿痛消失，手部皮疹褪去。家属说太神奇了。舌淡红印紫气，苔薄润，舌边浅齿痕。原方续服。
20110124三诊
药后情况持续好转，自言平时容易疲劳，上方去荆芥，吃吃停停。

案二，脚底干裂痒痛案
贾GY，女，42岁
20101207初诊
面色黄暗，体型中等。
就诊原因：双脚底干裂而痒痛10年余。
唇干咽干，腰凉，自觉肚子下垂。心烦易怒。饿时心慌。去秋左膝关节疼痛。
月经期准，5日净，无痛经，经前心烦，面部暗斑加重。怀孕时全身浮肿，胎位好。40岁怀孕时指关节变黑了，流产后半年关节恢复正常。
舌脉稍有瘀紫。
黄师处方：小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风
柴胡15 黄芩5 半夏10 党参10 生甘草5 当归10 川芎15 白芍30 白术10 茯苓10 泽泻10 干姜5 荆芥15 防风15红枣20
20110108二诊
双脚底干裂情况明显减轻，已无痒痛。