病例分享（2020.7.10）：一例右肺多原发癌手术方案决策的思路

金华的郭某，于2个月前因外伤在外院检查发现右上肺结节，前些天来我们医院做了右上叶靶扫描复查，发现结节仍然存在，而且是典型的浸润性腺癌表现的混合磨玻璃结节：

我们发现其右上叶前段，邻近后段处病灶，直径约2.5厘米许，瘤肺界限清楚，是混合磨玻璃，有收缩力，为典型浸润性腺癌的影像表现。已经不能继续等待观察，该手术干预了。其三维重建图像如下：

空缺处为S3，病灶位于前段，但与S2（后段）相邻。但我们仔细观察其CT片，发现病灶并非是此一处，还有下叶及上叶其他部位结节：

病灶2位于下叶背段S6，靠近段支气管近端，是纯磨玻璃结节，瘤肺界限清，约6-7毫米许，也是恶性可能性大。

病灶3位于下叶前段S8,距胸膜表面约1厘米许，病灶直径约5-6毫米许，瘤肺界限也清，亦考虑恶性可能性大。

上术两处绿色箭头所示是上叶另外部位极低密度的磨玻璃影，存在异常，但还说不上肯定恶性，不过以本来就多发磨玻璃结节来看，很可能也是AAH之类的东东。下段背段三维所见如下：

若将三处明显的病灶均放在三维图像中，去除肺组织，只留支气管，可得如下图像：

右肺多发病灶，均考虑恶性且分散分布，如何决定手术方式？我们的想法是：病灶1由于直径大于2厘米，且为混合磨玻璃，虽前段，便邻近后段，单纯前段切除切缘不太安全，另外他处还有2枚极低密度的结节，若亚肺叶切除仍可能留有后患，不论按目前治疗指南，还是为了切缘或他处次要病灶，均宜行上叶切除并清扫淋巴结为妥；病灶2因为位于靠近中央部位，无法楔形切除，是适合肺段切除的部位，而且密度与大小均符合亚肺叶切除指征，所以考虑行下叶背段切除；病灶3靠近肺外周，且密度较低，病灶也不大，是楔形切除的最好适应证。所以三处不同部位的结节，按其位置及大小密度，刚好分别行肺叶切除、肺段切除以及肺楔形切除，也正好分别非常贴切与准确的阐释了不同肺切除方式的各自指征。

手术安排在2020.7.9进行，患者支气管根部淋巴结纤维钙化非常严重，根本无法游离开，术中我们是用电凝硬在淋巴结内烫出一个洞，然后过枪夹闭切除上叶的；背段支气管根部也是这种淋巴结，我们术中离断A6后支气管紧贴根部直接用切割闭合器夹闭后离断，才切下标本。以下是上叶大体标本情况：

术中送快速切片，报告3处均为浸润性腺癌（考虑贴壁生长为主型）。