巧用五苓散三家论 耐心品读不后悔

沈绍功教授用五苓散的临床经验

五苓散系《伤寒论》化气利水名方。由猪苓、泽泻、白术、云苓、桂枝5味组成。利水渗湿，温阳化气，可做为退肿的主方。而且可以扩大应用水湿、痰饮内停证，治疗膀胱气化不利的咳而遗尿。如兼食积，《丹溪心法》合平胃散，即名“胃苓散” ；湿热黄疸《金匮要略》加茵陈，名“茵陈五苓散” ，也可选加宣肺的桔梗、蝉衣、桑白皮“开鬼门，洁净腑” ，可增退肿之力；还可选加畅中的大腹皮、木香、陈皮、赤小豆或选加渗下的车前草、泽兰、冬瓜皮、生苡仁、石苇、白花蛇舌草。

五苓散可作为退肿的主方，大多的浮肿都可以用五苓散。它里面两个组成：一个利水渗湿，茯苓、猪苓和泽泻；第二就温阳化气，帮助化掉湿邪，用桂枝和白术。我们要掌握方子的两个组成，就能加减变化，比如有的女同志，早上起来脸觉得肿胀，这个时候就可以用五苓散，但是给予温阳化气，温阳用桂枝，化气可以把白术改成生芪，这样效果就明显提高了。还有一个方法，因为在头面部肿胀，《内经》有个治法叫揭盖利尿，也就是“开鬼门，洁净腑” ，实际指的是中医所讲的“提壶揭盖”之宣肺法。里面加了桔梗，或者加桑白皮，又能宣肺又能利尿，比如见了不明原因的早上起来面肿，眼泡发肿，这个症状不论男女都会有，所以可以用五苓散灵活加减运用。如果既有浮肿又伴食积就加上平胃散，五苓散和平胃散合在一起，就是治疗水肿兼食积的胃苓散。

五苓散退肿另外还用了宣肺的药，比如桔梗、蝉衣、桑白皮；又用了畅中的药大腹皮、白术、陈皮和豆蔻。退肿就要想到五苓散，渗下还可以加上车前草、泽兰、冬瓜皮、薏苡仁、石苇、白扁豆。五苓散也可以配合三仁汤，即退肿又化湿，下肢肿可加黄芪、防己。

总之，学方之要，贵在变通，师其法不一定泥其方。需要我们灵活运用，巧妙加减。

吴雄志教授中西汇通讲解五苓散

五苓散用桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻，具有利尿的作用。尿液的形成首先取决于肾脏的灌注。肾小球入球动脉灌注量的增加，经过肾小球的分泌，然后经过肾小管的重吸收，最终排出尿液。其中，排出尿量的多少，第一个取决于水分，第二个取决于电解质，也就是钠盐和钾盐。简单来说，五苓散里面的桂枝能够扩张肾小球的血管，扩张肾脏的血管，导致肾小球的血供增加，血液增加了滤出的水分才多；茯苓、猪苓、泽泻、白术能够促进尿液的形成，一个是扩张血管，一个是利尿，所以五苓散就是这么一个配伍。

茵陈五苓散（治风水的方）

此方不仅治寒湿黄疸，只要是少阳寒湿证就可以使用。给出几个指征：第一，只要见到五苓散证，兼有脉弦或者口苦的，就可以用茵陈五苓散。比如舌淡多津、手心潮热、多汗，这是一个五苓散证，如果再摸着脉弦，或者病人说口苦，那就是一个茵陈五苓散证。茵陈五苓散可以治疗多种疾病。举个例子：病人表现为纳差、便溏，特别表现为厌油，很多人会当成一个普通的内科疾病去处理。其实只要抓住五苓散证的特点，伴有明显的厌油，就可用茵陈五苓散。其实一些无黄疸性肝炎，或者说一些胆道疾病，就经常表现为这种类似的症状，这时候茵陈五苓散就可以用了。这个处方的适应症很广，吴老师经常用来治疗不是黄疸的病人，没有黄疸，只要是少阳寒湿，就可以开这个方。

茵陈五苓散与甘露消毒丹都治少阳湿证，不同的是一个治少阳寒湿，一个治少阳湿热。治疗少阳夹湿的专药是茵陈，为了帮助茵陈，湿热用黄芩，寒湿用桂枝，一寒一温。既然有湿， 脾胃生湿用什么？一个用白术，一个用豆蔻，然后治疗寒湿用三泻：茯苓、猪苓、泽泻来利湿，湿热用碧玉散（滑石、甘草、青黛）、通草、薄荷。这些药组合起来一个构成了甘露消毒丹，一个构成了茵陈五苓散。简言之，就是茵陈加健脾燥湿，一个用白术，一个用豆蔻；一个加一味桂枝散寒，一个加一味黄芩清热；一个用三泻，一个用碧玉散、薄荷、通草。其实，治疗少阳夹湿证，治疗湿热、寒湿的配伍结构非常相似，分别构成了甘露消毒丹和茵陈五苓散。

五苓散加味治疗膀胱过度活动症(赖海标)

患者男，40岁，反复尿频尿急2年，每天小便15-20次，尿量少，不能憋尿，尿急时下腹及耻骨处拘急胀闷难受，排尿后或坐热水浴后症状减轻，工作时尿频减轻，清闲时尿频加重。自幼唇紫，余无明显不适。舌红苔薄，脉弦。腹诊：下腹肌肉有拘紧感。泌尿系彩超、尿常规及前列腺液培养未见异常，曾服托特罗定和索利那新疗效不佳，甚至出现排尿无力。西医诊为膀胱过度活动症(OAB)，中医辨为下焦瘀滞，膀胱气化失司。治宜行气活血、散瘀利饮，方用五苓散加味：

猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，桂枝10g，怀牛膝30g，白芍20g，赤芍15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日一剂，复煎，早晚各服1次。

按：膀胱过度活动症临床常见，因膀胱顺应性差，膀胱内压高，气化失司，吴雄志教授称之为膀胱咳，男女均可出现此病症。主要表现为储尿期症状，少量的尿液即有尿急感，且难于憋尿，同时伴有下腹及耻骨处拘急胀闷难受，西药多用胆碱受体阻断剂，如：托特罗定和索利那新等解痉，减轻膀胱逼尿肌痉挛，但时效时不效，且容易造成排尿困难。中医为下焦瘀滞，血脉不畅，气血不通，影响膀胱的气化功能。经方五芩散可化气升清利水，用芍药甘草汤缓急止痛，可解膀胱痉挛；白芍缓急；赤芍活血以达“除血痹”之功能；重用牛膝，通利血脉，引血下行，瘀滞一去，气血自来，膀胱气化复常，排尿功能遂可渐复。此类病人部分合并睡眠障碍或抑郁等状态，所以还要注重疏肝理气解郁，可合小柴胡汤或逍遥散，舌苔厚腻者合用温胆汤化裁，并做好心理疏导，以病症证有机结合，形气神一体同调。

附：五苓散在肿瘤病的临床应用

1、用于恶性胸水、恶性腹水、恶性心包积液等恶性积液

肝癌、胃癌、肠癌、卵巢癌等腹腔肿瘤晚期常并发恶性腹水，肺癌及纵隔肿瘤晚期常并发恶性胸腔积液与心包积液，临床辨证多有气化不利、水湿内停，可用本方加减治疗，如合用葶苈大枣泻肺汤、泽漆汤、己椒苈黄丸等。

2、用于肿瘤压迫或术后导致的组织水肿

如乳腺癌淋巴回流障碍导致的上肢肿胀，卵巢癌淋巴回流障碍导致的下肢水肿，消化道肿瘤术后营养不良导致的下肢浮肿，可合用防己黄芪汤、己椒苈黄丸等。

方解：

该方中的猪苓、茯苓、白术均具有良好的抗肿瘤作用。猪苓主要有效成分猪苓多糖可通过抗氧化、清除自由基、抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡、影响肿瘤基因表达和增强免疫功能等方面发挥抗肿瘤作用。茯苓主要有效成分茯苓多糖具有提高机体免疫监视清除功能、增强机体对肿瘤细胞的杀伤能力、打破机体免疫耐受、逆转肿瘤细胞免疫逃逸、增强机体的抗肿瘤免疫效能等多层次多靶点的抗肿瘤作用。白术水煎剂对H22肝癌荷瘤鼠具有良好的抗肿瘤转移和抑瘤作用。白术挥发油对肺癌A549和宫颈癌Hela细胞生长皆有极明显的抑制作用，且呈现剂量依赖效应，单细胞凝胶电泳结果表明白术挥发油对肿瘤细胞DNA具有损伤作用。另一项研究表明白术挥发油主要成分为苍术酮等倍半萜类化合物，其对SMMC7721和HepC2肝癌细胞、A549肺癌细胞、MCF-7乳腺癌细胞及H129结肠癌细胞五种癌细胞均有不同程度的抑制作用，其中对SMMC7721肝癌细胞抑制活性最强。