【许师解疑】脑出血术后高热案析石膏柴胡汤

2018年2月27日查房

黄某某，男，59岁

主诉

反复发热两周。

现病史

因“意识不清12小时”入院，急诊见昏睡状态，手足乏力，辅助检查提示：高血压脑出血（左侧额叶），破入脑室，行血肿清除术，术后转入ICU监护5天，期间出现肺部感染，现转到脑病科病房。目前患者可进行简单对答。近两周出现反复高热，最高体温40°。

口干口苦，欲饮水，纳差（留置鼻饲管）。

大便每天2-3次，质稀烂（目前使用药物中含泻下类药物），留置尿管。

不怕风不怕冷，汗不多，无心慌，眠不知。

查体

脉：浮滑数。

舌：淡白如猪肺，苔浮微白，中有裂痕，边有齿痕，苔欠润。

下睑淡白边淡红水润，腹满压疼，下肢轻度甲错，血络浮露，额热，手足灼热。

这类患者即使意识再不清也不要紧，我们把他觉资料采集到，一样可以辨证 。

基础病机

表束

太阴伤血，血少轻症，里虚

阳明里热，里结，外燥轻症，外热

许师分析

这个患者是非常典型的阳明火证，他的热、结都非常明显，灼伤了津血，引起外燥，他表的问题一定要用辛寒解外，因为表上没有风和寒，一定不能误用辛温。

在表的层面去看表的阴阳，辛寒是治表证中的火证。

第二步我们看太阴层面的里虚。我们一定要区别里虚是胃气虚还是胃津虚。那么患者是口渴、身热，是不是阴的津液少了，不能去制化阳热，那就是胃津虚的特点。所以这个患者一定不要去温中、温胃，理中辈是不能用的。胃津虚同时津血是不足的，所以会出现轻微的燥证。纳差、口干，包括大便失常，都是胃津亏虚不能制化。

那么表的层面，伤营是血不足引起的，血不足是火热引起的，我们是不是要针对第一层病机，针对火热？

这个患者是非常典型的竹叶石膏汤证。

竹叶12  生石膏100  麦冬48  人参12

半夏24  粳米24  炙甘草12

经方的人参出山西上党，后来才带到辽东。上党是多风干燥的地区故而人参滋津液，我们看《神农本草经》，人参味是甘寒的，辽东是高寒地区所以今天辽东的人参性味偏温，这是物种的变迁引起的性味变化。偏温的人参肯定不能作为经方的人参。

我们想了一个办法，山西上党还出党参、沙参，符合当地多风多燥的环境，人参还有一个安神定魄的作用，是沙参、党参不能代替的。

我们就把三种参合起来，各取三分之一，保留了人参安魂定魄的作用，再加上照顾津液胃气亏虚的党参沙参，组成经方的人参用法。

那其实就是白人参4，沙参4，党参4，合起来就是经方二两。石膏打成小的颗粒。半夏一定要用生半夏，不能用水半夏。水半夏在过去是作为山慈菇的混淆品来使用的。

这个方，因为患者处在高热、手足灼热、额热、耳热，可以每天2剂，按经方法度。

温故

知识点复习

桂枝汤方后条文：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”

此段提示若处方正确，而邪气未解，可缩短服药间隔，甚至加至两剂。

2018年3月2日

疗效反馈

整体热势有下降表现，波动在38-38.7度左右，夜间偶有胡言乱语。

舌淡暗短缩，干裂少苔。

守竹叶石膏汤3天。

2018年3月5日

疗效反馈

截止3月5日共服竹叶石膏汤7剂，热势有所下降，昨夜发热有所反复。

四诊信息

主诉：发热。

额温，耳温偏凉。不怕冷，无手足发凉，左手乏力、麻木。

精神疲倦，面色晦暗、油腻。有痰，咳嗽，痰不多，口干口少许苦，口稍渴饮多，无胸闷心慌，无烧心反酸。

大便2-3次/日，量可，糊状。

脉：滑稍数略浮，腹满，左右手指凉，余部温。

左下眼睑

右下眼睑

尿量

心电检测

方药

①千金石膏柴胡汤×2

生石膏48  黑柴胡24  升麻18  生姜18

柴葛根48  生白芍24  青竹茹48  生杏仁18

②竹叶石膏汤×2

2018年3月6日

疗效反馈

体温恢复正常。

出院后一周随访

药物要求

青竹茹

清热和补益效果好

黄竹茹

普通竹茹

黑柴胡

兼有清热和疏利之功

北柴胡

本地药房常见

不能清热

生白芍（黑皮芍药）

常见白芍

柴葛根

粉葛根

生杏仁

不要去衣

生杏仁

脱得好干净

详细的经方用药知识，将在下一篇【许师讲药】中为大家揭晓。

那么，重点来了！

许师详解

石膏柴胡汤除了清热、除结、解表，它同时也是一个五石散法度的方子，方中有石膏、有竹茹，其实就是竹叶石膏汤的变方，在竹叶石膏汤基础上，胃津虚层面没那么重，而是阳明的热灼伤津血，需要以辛寒法、苦寒法去清热、顾护津血就可以了。

特别是升麻的加入，升麻可以“殺百精、老物、殃鬼，辟溫疫”，凡是这种层面的病机呢，一般是由于热邪、火邪比较重。升麻配上葛根、芍药，这是解肌法，顾护津血而去清热，所以从这个层面来看的话，石膏柴胡汤包含了竹叶石膏法、解肌法，还包含竹茹补虚而解表的作用。

【了解解肌法请点：《解码经方中的“温病”法：2017经典经方年会在杭举行》】

再说说杏仁，杏仁是一个小麻黄，当需要解表寒，而不能用辛温法去解的时候就可以用杏仁去解，它是一个麻黄之后的选择，也就是小的麻黄，配伍生姜，有利于发散表的废水，还可以化里位的水饮，还能微通二便；杏仁、芍药、柴胡可以推陈致新，所以对二便不爽不利有特别好的顾护作用，针对有里热、有里结、有里燥，但是不能用攻下的方法时就可以用石膏柴胡汤。

整理：刘畅

审校：林树元

编辑：刘婉婷

特别鸣谢：曾医生疗效反馈