【临床实践】截瘫患者反复发热案析竹叶石膏汤
最近《流感下的北京中年》一文热议。文中患者最终查出了致病原,奈何“无药可医”只能采取支持治疗。然而让临床医生头大的还有另一种情况:查明了原因,也用了药敏提示敏感的抗生素,症状却没有完全控制。其实无论感染何种致病菌,经典经方都一样依法辨治。一起来看此案详细解析。
引言
医案分享
周XX,男 60岁
因“外伤致四肢活动不能9天”
于2017-09-26入院
— 主诉 —
反复发热5天
— 病情摘要 —
患者外伤后出现一过性意识丧失,四肢活动不能,诊断为“颈脊髓损伤(颈3-6水平颈髓损伤伴截瘫),入院进行康复治疗。10月13日开始出现发热,最高体温39.4℃,稍有咳嗽咳痰,痰白量少质黏难咯,考虑肺部感染,未排泌尿道感染。
辅助检查
血分析:白细胞总数7.79×109/L、中性粒细胞百分数77.0%。
胸部DR:考虑双下肺感染。
尿培养示:大肠埃希菌感染(对头孢类抗生素敏感);
血培养示:头状葡萄球菌感染(提示标本污染可能性大)。
主管医生给予舒普深(头孢哌酮钠舒巴坦钠)针剂抗感染治疗。
▲右图为尿培养;左图为血培养
经治疗后,患者体温较前有所降低,热峰有所下移,未退至正常,10月18日体温复升至38.6°。
▲体温单
中医四诊资料
无怕风怕冷,时有汗出,全身汗出,汗后不凉。不愿盖被子,喜欢把手脚露在外面。家属诉患者发热时胡言乱语,平时言语对答切题。时有咳嗽,咯痰,痰黄稠。入睡快,易醒,多梦。
咽痛、咽干。口干,饮水多,饮凉水或温水均可。胃纳较前减少。大便1-2日一行,大便成形稍偏干。小便失禁,小便色偏黄。
— 查体 —
脉浮弦数,舌紫红干,苔黄干。
下睑红。
下肢中度甲错,轻度血络,无按肿。
腹按满。手温。
基础病机:
表束、中风、伤营
里虚、水饮、伤血
里热、里结、外燥
复合病机:
温病典型期——少阳阳明
— 治法 —
清热除火、益胃生津
— 方药 —
竹叶石膏汤X5剂
竹叶12 西洋参12 炙甘草12 半夏24
麦门冬48 粳米24 石膏100
嘱患者饭后分两次服完。
— 病情跟踪 —
开具中药后,患者家属因故办理出院。三剂服完,家属微信反馈体温退至正常,口干多饮症状好转,胃口好转。
解析
— 1. 仲景如何辨温病 —
《伤寒论》第6条
“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”
从条文中可知,温病的常见症状有:发热、口渴、自汗出,身灼热,不恶寒,呼吸粗重,身重嗜睡,甚则反应迟钝,言语不利。
知识点复习
— 伤寒 V.S 温病 —
温病与伤寒的提纲
温病提纲:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。
伤寒提纲:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
从提纲条文可以看出,典型的太阳伤寒必有必有恶寒体痛脉紧,因寒邪侵袭表位,卫阳不能温煦而恶寒,卫阳郁闭到一定程度而发热。
而典型的温病是不恶寒的,邪热在里而渴,邪热在表而发热。
但需要注意的是,温病患者热邪伤津后,也会出现表寒的基础病机。如《伤寒论》350条:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。所以临床上部分温病的患者,里热炽盛却伴有手凉,此时切勿错辨为伤寒。
— 2. 竹叶石膏汤方解 —
《伤寒论》108条
“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。”
— 组成 —
方药组成:竹叶(二把) 石膏(一斤) 麦门冬(去心,一升)人参(二两) 甘草(炙,二两) 粳米(半升)半夏(洗,半升)
— 功效 —
清热生津、清润和胃、清补中气、清肃化饮、清凉缓下、清解表邪
— 方解 —
竹叶石膏汤证的病机为里热燔灼,但胃中津液已亏虚。方中石膏一斤以辛寒解热,微透邪气;竹叶苦甘寒,清热而不苦泄津液;麦冬一升清养胃津;半夏可以润降胃气而不燥。
故此案选用竹叶石膏汤,既可以清里热、透邪热,又可以补津液、养胃气、缓下大便,方证相侔,故取效理想,3剂即热退身凉。
知识点复习
— 经方药证:石膏 —
性味:辛寒
药势:解肌发汗,清热泻火,宣发水气,开结除饮
《神农本草经》
味辛,微寒。主治中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
《名医别录》
味甘,大寒,无毒。主除时气,头痛,身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热,解肌,发汗,止消渴,烦逆,腹胀,暴气喘息,咽热,亦可作浴汤。
石膏是辛寒法的代表,是阳明的表药。参加了2017经典经方年会的同道应该知道,它还是解肌法的重要药物。
石膏解表往往伴有汗出,如白虎汤,竹叶石膏汤,辛寒解表,汗出退烧。
石膏清邪热,可以通过清下肃降让人体的邪热得以从肠道或者毛窍而解,故很多石膏剂既可以微汗而解,又可微溏而解。
本案难点
— 1. 截瘫患者四诊信息缺失 —
患者颈部以下感觉缺失,二便失禁。此时需要医者仔细观察,通过触摸肢体,按压腹部等方式获得辨证所需的资料。患者症见:发热不恶寒,口渴多饮,能饮凉,发热时说胡话,舌干,苔干等,通过综合分析,可知患者因邪热灼伤津液,胃中干,津液少,就会纳呆、大便干、小便黄;热邪阻碍了营卫交会,加之卫津耗伤,就会出现说胡话,多眠睡、易醒、梦多。
— 2.纳呆、多眠睡易误为阴证 —
《伤寒论》335条
“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。
热邪阻碍了营卫交会,加之卫津耗伤不能温养四末和心脑,就会手足凉、精神差,形成热厥证。
若见身冷、多眠睡,就辨为“但欲寐”的少阴病,治以辛温会导致神昏的变证;见纳呆就辨为太阴病,治以甘温则如抱薪救火;见大便干就辨为阳明腑实证,治以攻下则会导致胃中津液受伤更重,预后不良。在辨证的时候,切不可“盲人摸象”,不能陷入“方证对应”的巢窟。
后记
去年年末到今年年初流感爆发,不仅门诊、住院部有大量流感患者,笔者身边的朋友同事也未能幸免。国家疾控中心反馈主要是乙型流感的Yamagata系,推荐服用抗病毒药物达菲治疗。但是对同样的病原体感染了不同的个体,中医却无定方。笔者就曾用葛根汤、大柴胡汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤等方剂治疗过这段时间的流感。经方运用从来不套方,如理如法辨析才能丝丝入扣。
审校:刘畅 林树元