【临床实践】截瘫患者反复发热案析竹叶石膏汤

最近《流感下的北京中年》一文热议。文中患者最终查出了致病原,奈何“无药可医”只能采取支持治疗。然而让临床医生头大的还有另一种情况:查明了原因,也用了药敏提示敏感的抗生素,症状却没有完全控制。其实无论感染何种致病菌,经典经方都一样依法辨治。一起来看此案详细解析。

引言

医案分享

周XX,男 60岁

因“外伤致四肢活动不能9天”

于2017-09-26入院

—   主诉   —

反复发热5天

—   病情摘要   —

患者外伤后出现一过性意识丧失,四肢活动不能,诊断为“颈脊髓损伤(颈3-6水平颈髓损伤伴截瘫),入院进行康复治疗。10月13日开始出现发热,最高体温39.4℃,稍有咳嗽咳痰,痰白量少质黏难咯,考虑肺部感染,未排泌尿道感染。

辅助检查

血分析:白细胞总数7.79×109/L、中性粒细胞百分数77.0%。

胸部DR:考虑双下肺感染。

尿培养示:大肠埃希菌感染(对头孢类抗生素敏感);

血培养示:头状葡萄球菌感染(提示标本污染可能性大)。

主管医生给予舒普深(头孢哌酮钠舒巴坦钠)针剂抗感染治疗。

▲右图为尿培养;左图为血培养

经治疗后,患者体温较前有所降低,热峰有所下移,未退至正常,10月18日体温复升至38.6°。

▲体温单

中医四诊资料

无怕风怕冷,时有汗出,全身汗出,汗后不凉。不愿盖被子,喜欢把手脚露在外面。家属诉患者发热时胡言乱语,平时言语对答切题。时有咳嗽,咯痰,痰黄稠。入睡快,易醒,多梦。

咽痛、咽干。口干,饮水多,饮凉水或温水均可。胃纳较前减少。大便1-2日一行,大便成形稍偏干。小便失禁,小便色偏黄。

—   查体   —

脉浮弦数,舌紫红干,苔黄干。

下睑红。

下肢中度甲错,轻度血络,无按肿。

腹按满。手温。

基础病机:

表束、中风、伤营

里虚、水饮、伤血

里热、里结、外燥

复合病机:

温病典型期——少阳阳明

—   治法   —

清热除火、益胃生津

—   方药   —

竹叶石膏汤X5剂

竹叶12   西洋参12    炙甘草12   半夏24

麦门冬48   粳米24  石膏100

嘱患者饭后分两次服完。

—   病情跟踪   —

开具中药后,患者家属因故办理出院。三剂服完,家属微信反馈体温退至正常,口干多饮症状好转,胃口好转。

解析

  1. 仲景如何辨温病   

《伤寒论》第6条

“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”

从条文中可知,温病的常见症状有:发热、口渴、自汗出,身灼热,不恶寒,呼吸粗重,身重嗜睡,甚则反应迟钝,言语不利。

知识点复习

  伤寒 V.S 温病   

温病与伤寒的提纲

温病提纲:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

伤寒提纲:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

从提纲条文可以看出,典型的太阳伤寒必有必有恶寒体痛脉紧,因寒邪侵袭表位,卫阳不能温煦而恶寒,卫阳郁闭到一定程度而发热。

而典型的温病是不恶寒的,邪热在里而渴,邪热在表而发热。

但需要注意的是,温病患者热邪伤津后,也会出现表寒的基础病机。如《伤寒论》350条:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。所以临床上部分温病的患者,里热炽盛却伴有手凉,此时切勿错辨为伤寒。

  2. 竹叶石膏汤方解   

《伤寒论》108条

“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。”

—   组成  —

方药组成:竹叶(二把) 石膏(一斤)  麦门冬(去心,一升)人参(二两) 甘草(炙,二两) 粳米(半升)半夏(洗,半升)

—   功效  —

清热生津、清润和胃、清补中气、清肃化饮、清凉缓下、清解表邪

—   方解  —

竹叶石膏汤证的病机为里热燔灼,但胃中津液已亏虚。方中石膏一斤以辛寒解热,微透邪气;竹叶苦甘寒,清热而不苦泄津液;麦冬一升清养胃津;半夏可以润降胃气而不燥。

故此案选用竹叶石膏汤,既可以清里热、透邪热,又可以补津液、养胃气、缓下大便,方证相侔,故取效理想,3剂即热退身凉。

知识点复习

—  经方药证:石膏   —

性味:辛寒

药势:解肌发汗,清热泻火,宣发水气,开结除饮

《神农本草经》

味辛,微寒。主治中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。

《名医别录》

味甘,大寒,无毒。主除时气,头痛,身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热,解肌,发汗,止消渴,烦逆,腹胀,暴气喘息,咽热,亦可作浴汤。

石膏是辛寒法的代表,是阳明的表药。参加了2017经典经方年会的同道应该知道,它还是解肌法的重要药物。

石膏解表往往伴有汗出,如白虎汤,竹叶石膏汤,辛寒解表,汗出退烧。

石膏清邪热,可以通过清下肃降让人体的邪热得以从肠道或者毛窍而解,故很多石膏剂既可以微汗而解,又可微溏而解。

本案难点

—   1. 截瘫患者四诊信息缺失  

患者颈部以下感觉缺失,二便失禁。此时需要医者仔细观察,通过触摸肢体,按压腹部等方式获得辨证所需的资料。患者症见:发热不恶寒,口渴多饮,能饮凉,发热时说胡话,舌干,苔干等,通过综合分析,可知患者因邪热灼伤津液,胃中干,津液少,就会纳呆、大便干、小便黄;热邪阻碍了营卫交会,加之卫津耗伤,就会出现说胡话,多眠睡、易醒、梦多。

—   2.纳呆、多眠睡易误为阴证  

《伤寒论》335条

“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。

热邪阻碍了营卫交会,加之卫津耗伤不能温养四末和心脑,就会手足凉、精神差,形成热厥证。

若见身冷、多眠睡,就辨为“但欲寐”的少阴病,治以辛温会导致神昏的变证;见纳呆就辨为太阴病,治以甘温则如抱薪救火;见大便干就辨为阳明腑实证,治以攻下则会导致胃中津液受伤更重,预后不良。在辨证的时候,切不可“盲人摸象”,不能陷入“方证对应”的巢窟。

后记

去年年末到今年年初流感爆发,不仅门诊、住院部有大量流感患者,笔者身边的朋友同事也未能幸免。国家疾控中心反馈主要是乙型流感的Yamagata系,推荐服用抗病毒药物达菲治疗。但是对同样的病原体感染了不同的个体,中医却无定方。笔者就曾用葛根汤、大柴胡汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤等方剂治疗过这段时间的流感。经方运用从来不套方,如理如法辨析才能丝丝入扣。

审校:刘畅 林树元

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