【疑难攻坚】哈哈哈哈噶！我的鼻炎终于好了！ / 开普饭

首诊医案

肖某，男，10岁

时间

2019年6月

主诉

反复鼻塞流涕6年

刻下

鼻塞流涕，晨起打喷嚏，怕风怕冷，汗出不多，汗后不凉，头不晕不疼，无心慌胸闷，手足不凉不麻，口苦，饮可，纳可，大便日1行，成型，小便无频急，无夜尿。

查体

脉浮细弦，舌紫红嫩质薄苔白腻尖红点芒刺，下睑红鲜鼻柱青筋，腹满，下肢轻度袜痕，轻度甲错，手心温手指微冷微潮，耳廓凉，额温。

基础病机

表束，表寒，中风轻证

太阴伤血，水饮

阳明里热轻证，里结，外燥

处方

1.千金芪归柴胡汤

当归防风黄芪各二两柴胡半斤细辛麻黄人参各一两杏仁五十粒桂心三两半夏一升大枣二十枚生姜五两黄芩一两

2.桂枝二越婢一汤

桂枝十八铢芍药十八铢麻黄十八铢甘草十八铢大枣四枚生姜一两二铢石膏二十四铢

分析

患者的所急所苦在表，表上有风寒不解，出现怕风怕冷，耳廓凉，手指微冷的症状，里太阴层面有水饮，水饮包括溢饮和淡饮，溢饮被表寒所约分，剩下淡饮；阳明层面轻微里热表现为舌紫苔腻尖红点芒刺，那么只要治疗表寒加淡饮兼顾火证，就能全解病机。

第一张处方是归柴胡汤，这张方子的方眼是半个麻黄汤，半个小柴胡汤，半个黄芪桂枝五物汤，综合了麻黄，柴胡，黄芪表药法，立足于血脉和营卫去发散表寒，健胃化饮，疏利三焦；发散表邪之后，阳明里热层面会凸显，所以第二个方子用了桂枝二越婢一汤，石膏起到清解邪热的作用，因为石膏是辛寒的，清热之余不碍于解表。

（关于芪归柴胡汤的详解，可以在cctalk上观看柴胡方阵，点击蓝字跳转）

二诊医案

查房时间

2019年7月21日

服药后症状

喷嚏流涕明显减少，鼻涕色清。

刻下

轻微怕风冷，汗出可，足部易汗出，汗后凉。头不晕不痛，无心慌胸闷，手足凉不麻，轻微鼻塞流涕，口可，饮可，纳可，腹偶尔疼痛。大便日1行，成型质可，小便无频急，排解顺畅，夜尿0次。近期难入睡，易醒。

查体

脉浮滑，舌紫红嫩苔白腻满布尖红点芒刺，下睑淡红鼻柱青筋，下指轻度甲错，血络，手潮微凉。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，水饮

阳明里结，外燥轻证

处方

1.千金桂枝知母加麻黄汤

知母二两麻黄甘草芍药黄芩桂心各一两

2.桂枝二越婢一汤

桂枝十八铢芍药十八铢麻黄十八铢甘草十八铢大枣四枚生姜一两二铢石膏二十四铢

3.葛根汤

葛根四两麻黄三两桂枝二两芍药二两甘草二两生姜三两大枣十二枚

分析

“里邪出表”一直是经典经方的关键词，大病顽疾都是得“阳脉”“浮脉”而愈，经过一诊千金芪归柴胡汤和桂枝二越婢一汤，燮理患者水火的关系，病机变得更表一些。因为邪气出表，在表位阻碍了营卫交合，所以出现睡眠的不安和，而患者里位病机较一诊减轻了，从而判断这是“里邪出表”的机会。

那为什么不继续用芪归柴胡汤而是转了千金桂枝知母加麻黄汤？通过方干可以知道，虽然芪归柴胡汤有发表散寒的功效，但是偏于温中化饮，养血除痹，除表饮的力度不足;而千金桂枝知母加麻黄汤，可以看成桂枝麻黄各半汤去生姜杏仁大枣加知母黄芩，虽然知母是苦寒下水药，但是配上桂枝麻黄可以很好的驱除表的水饮，可以更好的发散表饮，药势较芪归柴胡汤更偏表。

除了让药势更偏表去除水饮，还需要让好的津液来复，那么就需要葛根“起阴气”，津液来复后需要温煦推动，那么就需要配合桂枝阳旦发，葛根与表药搭配的还有有桂枝加葛根汤，葛根加半夏汤，奔豚汤，为什么是葛根汤而不是其他的呢？患者表有废水需要开泄的麻黄，而桂枝加葛根汤开泄不足；没有气机的上逆，所以不需要半夏，所以不用葛根加半夏汤；奔豚汤药势偏里不利于患者的表饮。一步步里邪出表，然后调和营卫，达到“阴阳自和则愈”的目的。

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2019经典经方年会主题预告

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阳法复脉

复脉法与解肌法阴阳相对，解肌法的核心是顾护津液而救表，而复脉法的核心是顾护阳气而救里。当患者阳气衰微生化不及，不但会出现里病，还会表位失和、营卫不调、废水停留，此时单纯用四逆法，药势不能全解病势。所以复脉法的临床应用不仅限于“脉结代、心动悸”，结合《千金要方》、《深师方》中记载，许家栋老师提出，复脉法还可用于诸虚损不足，气弱脉虚，营卫亏损，藏气不荣，心神瞀闷，目视䀮䀮，耳聋骨弱，消渴痈痔等诸疾，广泛用于现代医学的内分泌系统、血液系统、免疫系统疾病及肾病的治疗中。基于复脉法的还原，许老师运用千金大复脉汤，令原本二十余天输血一次的再生障碍性贫血患者逾半年免于输血，运用深师复脉汤令股骨头坏死的患者重新站立行走。在本次年会上，许家栋老师将为您详解复脉法的诸多奥妙。

淡药宣通

叶天士曾论“通阳不在温，而在利小便”，淡药是否有“通阳”的作用？其实早在经方医学中就已阐明，淡药不仅能助解表，而且能宣通里位闭结。为何葵子茯苓散治“洒淅恶寒”？为何百合滑石散中用淡药滑石治百合病变发热？为下之后仍不解，用滑石代赭汤宣通除结？许家栋老师将根据考证及临床实践，为大家详解经方淡药法要，带大家了解汗法之外通表之法，下法之外通里之法。