【疑难攻坚】从腹腔脓肿发热案析四证辨别

首诊医案

郭某，男，57岁

时间

2019年2月18日

主诉

术后反复发热

病史

患者于1月前无诱因出现发热、腹痛，外院诊断为“腹腔脓肿”，转至昆明后发现“腹主动脉瘤及双侧髂动脉瘤”，并行“腹主动脉瘤及双侧髂动脉腔内隔绝术”。术后抗感染治疗后体温降至正常一周后出院。出院后一周再次出现发热、乏力，最高体温38℃，间断发热，每日3-4次。

刻下

发热恶寒，腰部及双下肢酸痛，咳嗽、咯痰，痰中带血，喘息，气促，稍动则加剧。出汗不多。臀部有一包块多年。精神、饮食差，口干多饮，大便溏，每日2-3次，棕褐色。夜间睡眠尚可。近一周出现左下肢肿胀。

查体

面色萎黄，唇色淡红，下肢血络、按肿，舌紫红胖大苔黄白腻中有裂痕欠润，下睑苍白，腹满膨隆，额温，手温。

基础病机

表束，表寒，伤营

太阴伤血，血少，里虚，水饮

阳明里热，里结，外结外热

处方

千金百痛壮热方

柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两） 升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）

二诊医案

时间

2019年2月19日

刻下

稍畏寒，已无发热。双下肢酸痛。侧卧位咳嗽、咯痰，为白粘痰，量多，稍动则喘息、气促。出汗不多。疲乏无力。臀部包块同前。精神、饮食较前好转，口干多饮减轻，大便溏，每日1-2次，棕褐色，味不臭。夜间睡眠尚可。左下肢肿胀减轻。

分析

患者以发热为所急所苦，症状在表位，我们就先看表位的病机。

表的病机到达伤营的层面，营血在表不能温煦则恶寒，不能推动则肢体肿胀，不能濡养润降则发热而手温额温。患者的表位是寒热夹杂的。

再看里位的病机：太阴胃虚夹饮导致便溏便数而纳差，阳明结热攻冲导致口干多饮。患者里位的病机也是既有太阴的层面，又有阳明的层面。这种表里都有寒热杂错的情况，是类厥阴病的范畴。那么怎么选择治法呢？是治太阴为主还是治阳明为主？

这就需要辨四证了！

四证包含水证、火证、气证、血证。

本案患者口干多饮、舌紫红欠润、额热、手温等濡养不足的症状为火证；纳差、便溏等水液输布异常的表现为水证。由症状的数量和严重程度可知，患者是以火证为主，伴有水证。

那患者的伤血、血少的病机怎么理解？

火热会耗散津血。患者太阴层面的伤血、血少是阳明火证引起的。此时只要治火证，切断耗伤津血的来源，就达到了治疗血证的目的。

阳明层面需要清热润燥解结——辛寒法、苦寒法

火证中的水证——酸寒法

我们选的方子是千金百痛壮热方。这个方子是柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两） 升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）。

石膏、升麻——辛寒

柴胡、栀子、大青叶——苦寒升散

芍药、淡豆豉——酸寒

不看豆豉、杏仁，所有的药都可以对治阳明的热、结、燥，同时还可以固护、濡养津血：芍药可以濡养津血，杏仁可以开太阳的表兼濡养津血，知母可以对治津液不能濡养又可除水，豆豉和杏仁可以驱散风寒，同时不燥伤津血，还可以补益。

本方可全解病机，故患者服完一剂后，体温即降至正常。后续用小品香豉汤收功 ，中间两天患者体温有所波动，予以拔出尿管、锁穿装置管，并继续服用小品香豉汤，四天内体温逐渐降至正常。

今日所获

当患者太阴阳明夹杂的时候，结合病人的所急所苦和症状表现，找出四证中最主要的一个，才能选准治疗方向。

声明：文中学术内容由许家栋老师审核；部分讲解和讨论内容并非现场实录，为整理时便于学员理解而添加的内容。

整理：许家俊、刘畅

编辑：颜国进