心内科会诊中的难题③|请"急会诊"泛滥,咋搞？

先来说一件听起来很好笑的往事，这是我从网友那里听来的。

有一个关系很铁的外科医生打电话给这位心内科医生，说是自己负责的一个病人肌钙蛋白升高，考虑心肌梗死，请他空了尽快去看看。得知患者情况很稳定，心内科医生便在查房结束后第一时间赶了过去。

走到病房并未见到这位外科同学，他把病人资料过了一遍后，认为是肾功能衰竭所致的肌钙蛋白升高，并非心肌梗死。于是打电话把诊治意见告知这位同学，令他一脸黑线的是，这位外科同学竟然在上班时间跑去了菜市场。

追问他为何这个时间点脱岗去买菜，他回答说：再晚了，市场的菜就不新鲜了！

这是不按规矩请急会诊的一种情形，比这更糟糕、更狗血的多了去了。

我们在前两期文章中，曾反复提到了心内科会诊中的难题，本期我们插播另外一个让人更为头痛的事情：

会诊指征把握不严，请『急会诊』泛滥！

俗话说，『请会诊动动嘴，赴会诊跑断腿』，凡遇到真正的心血管危急重症，会诊理所当然，但若遇到以下情形，您是否会抓狂？这是网友讨论中留下的梗、吐下的槽，劳烦您举一下手，看看自己遇到过几种：

对于掌握不了指征的会诊，年轻医师尤其住院总医师遭遇最多，有时面对请会诊科室的人员，心中有怨言也未见得敢于表达。

笔者在反复跑腿会诊、锻炼身体的过程中，曾被这种指征不严格的会诊深深伤害过。每次会诊中，我都经常与请会诊科室的医生平心静气沟通，并反复强调哪些情况是需要请会诊的，哪些是不需要请急会诊的；哪些会诊需要提前做好准备，以免耽误诊治时机的。

经过反复的沟通、交流，专业上的认知会逐渐趋于一致，会诊指征的把握会逐渐好起来的。世界上从没有哪个国家和医学会为了会诊提出相关指南和纲领性文件。

虽然没有任何人规定『急会诊』的指征应该如何把握，但以下基本原则还是要有的。

• 心肺复苏确实不是心内科医生专利

• 有需要动态观察的指标，一次检查结果不足以说明问题

• 需要紧急处理的心律失常很多，急会诊可能远水不解近渴

• 有明确病因的窦性心动过速，坚决不予会诊

• 肌钙蛋白升高不等于心肌梗死

• BNP、NT-Pro BNP升高不等于心力衰竭

• 多数早搏不要命，多数的ST-T改变不需要处理

• 家属情绪是否稳定，不是请会诊的前提

• 多数的瓣膜反流不需大惊小怪

• 围手术期高血压，绝非一次会诊就可以解决的

• 心包穿刺不是心内科的专利，就像胸腔穿刺不是呼吸科专利一样

• 利尿剂到达极量仍无小便的心衰，应邀请能行透析或血滤的科室会诊

有些时候，在国内当医生是很无奈的情形，很多时候会诊是『程序需要』，而非『专业需要』。

万事留一线，江湖好相见，何况是一个单位的同事。谁都有相互进行专业帮扶的情形，所以在会诊指征把握不严的格局下，最好的解决方法，可能不是拍桌子瞪眼睛，而是大家都心平气和地多交流沟通，尽量同样的错误不要反复出现即可。

毕竟，大家好才是真的好。

比如，我们经常会遇到一些“非必要性急会诊”，本来可以请平会诊协助解决的慢性疾病，家属每天着急忙慌、暴跳如雷，恨不得自己的就是VIP中P。这种会诊要求就带有明显的安慰性质，打电话通知其它科室急会诊肯定会糟鄙视，这个时候我们奉劝管床医生发动自己的私人关系去联络会诊医生。如若不然，长期以往当然会坏了规矩。

不管什么的社会，规矩，总还是要有的。

以下是笔者在工作学习中，总结的一些有关需要请急会诊的情况以及不需要请急会诊的情况，里面肯定有一些不妥之处，希望大家批评指正。

以下需要请急会诊的情况基本是需要紧急处理，否则即将致命的危急重症。而不需要请急会诊的情况则包括了非心脏科室认为非常严重，实际上平会诊即可或根本不需要处理的情况。

需要急会诊情况	不需要急会诊情况
急性左心衰/心源性肺水肿	BNP或NT-ProBNP轻度升高（＜400ng/L）
房颤合并急性心力衰竭	窦性心动过速（100-150bpm）
极速的心律失常（＞150bpm）	慢心室率房颤（＜100bpm）
新发、极慢的心律失常（＜35bpm）	无症状窦性心动过缓（尤其＞35bpm者）
欲行转律的房颤//血流动力学不稳的室速	慢性房颤/房扑（尤其心率＜100bpm者）
宽QRS波心动过速//QT间期过长或过短者	无症状的I度，II度一型房室传导阻滞
电解质紊乱伴严重心律失常	无晕厥及猝死家族史的Brugada波
伴晕厥/黑矇的传导阻滞	偶然发现的卵圆孔未闭等先天性心脏病
新发的完全性左束支传导阻滞	陈旧的完全性左、右束支传导阻滞
急性心梗/肺栓塞/主动脉夹层/爆发心肌炎	不伴心肌酶学改变的肌钙蛋白轻度升高
药物过量/中毒（如乌头碱、阿托品）	不伴心肌酶学改变的ST段压低、T波低平
各种新发的心脏杂音，尤其舒张期杂音	不伴心脏扩大的房室瓣、半月瓣轻度反流
可疑心源性病因所致的反复晕厥	反复头晕（头晕≠晕厥）
重大/复杂手术合并心血管系统并发症	择期手术前评估心血管风险
急性胸痛尤其持续不缓解者	频发早搏（房早、室早）
顽固性发热（疑诊感染性心内膜炎者）	未给任何药物治疗的高血压
顽固性低血压（疑诊心源性因素者）	无休克表现的低血压状态
顽固性低氧血症（疑诊肺栓塞者）	单纯利尿效果不佳的慢性心力衰竭
高血压危象/高血压急症	血压控制不良需调整口服降压药物者
心包填塞	大量心包积液（心包积液≠心包填塞）
家属情绪急躁（请通过私人关系请会诊）	本该落实平会诊，但病人着急出院者

【下期预告】

下一期，我们将一起讨论的话题依然是心内科会诊中常遇见的难题：『心脏支架术后，外科要开刀，抗血小板药停不停？』