经前头痛一例
经前头痛一例
口述：范怨武
整理：张成晶
某，女，46岁。
这是一个看了多年的老患者。
四年前开始来门诊找我看的时候，就是因为带小孩导致睡眠不好，半夜容易醒，见风头痛，经前头痛加重，月经先期，耳鸣，鼻塞，咽部多痰，手脚冰凉等问题。
这四年中，头两年基本上是用温经汤，吴茱萸汤，甘露消毒丹，乌梅丸等加减治疗，也没有连续吃药，有症状就来看，断断续续的，头痛其实已经好了很多，尤其是用了乌梅丸后。
以前风一大点吹到就会头痛 现在已经不会了。
还有鼻塞这个问题，左侧睡的时候左侧鼻塞，右侧睡的时候右侧鼻塞，阳明经有湿热吃甘露消毒丹这类加加减减，鼻塞症状也好了，原来每天咽部都有痰，已经成习惯了，以为治不好，当时咽部的痰也没有了。
但睡眠的问题是一直都有，还是容易醒。当时用过乌梅丸，连梅汤之类的加减治疗，每次来都能好转，但是仍然会反复。
基本上就是有湿的时候去湿，气血不足的时候呢，补气血。寒热错杂的时候，用连梅汤。
17年的最后，给她开的是归脾汤加味。
中间因为我换了地方上班，两年没再找我。
这次，4月中旬，又来门诊。
这次来呢，还是因为头痛来找我，主诉是仍月经前头痛。
我们来看一下她这次的症状：
一诊，2020年4月15日。
经前头痛，且经行不畅，淋漓不净，伴有入睡困难，易醒，易怒，耳鸣，畏寒，又畏热，疲劳，舌淡嫩苔薄，脉紧数。
这次一开始我并没有去追溯它这个头痛的起因，因为这三四年来都有看头痛，之前用药也能缓解。
虽然说是月经前头痛，但平时如果劳累的情况下，也是会发作，同时伴有一些月经不顺畅，像肚子不舒服闷胀坠这些，淋漓不尽，平时还是有入睡困难，容易醒，也容易发脾气，最近还有耳鸣出现了。
你说她怕冷吧，她也怕热，所以这还是一个典型的寒热错杂、气血亏虚的一个表现。
为什么要看以前的病史呢？甚至要看几年的病史。
就像看文章，不能断章取义，一个人的病史，包括她有哪些基础的问题，大概的体质状况，也就是我们常说的一个人的底子，是虚为主，还是湿为主，还是其他的为主。另外要看看她做了哪些检查，吃过哪些药，哪些药对她有效，哪些药对她无效，不仅是在我这里吃的，还有在其他医生那里吃的，都要做为你当下开方的依据。
不能简单的认为头痛是在经前发作，就理解为需要疏肝，此时如果用柴胡疏肝类的方子，可能无效，可能症状缓解之后还是会反复。
这次我用了甘麦大枣汤，酸枣仁汤和归脾汤的合方。
浮小麦15g 炙甘草6g 红枣15g
酸枣仁10g 知母3g 川芎6g
黄芪6g 当归6g 党参6g 茯苓6g 白术6g
龙眼肉6g 木香3g 远志3g
七剂
从她四年的病史来看，我们可以得出一个她大概的情况，从而判断她的经前头痛，属于气血亏虚、肝血不足，且肝阴不足，肝阳就会虚性亢盛，沿经络上至头顶就会导致头痛，虽说表面上是肝阳，但它是虚火，是因为阴血不足导致的虚性火旺。根底还是虚，还是要以补为主，少佐少量透肝热的药物即可。
为什么这次用这个方子呢？
按理说平时我治疗入睡困难，归脾汤已经很好用了，但是为什么又加酸枣仁汤，还有甘麦大枣汤呢？
这个经验是偶然所得的。
是一位患者的反馈，当时是一位外地跑来的患者，她说她的偏头痛20多年，也是月经之前的头痛，吃过很多中药都不好，后来偶然吃我那个静夜思，吃完之后呢，她的头就没有再痛了。静夜思的主要成分就是甘麦大枣汤合上酸枣仁、桑叶、牡蛎、栀子、淡豆豉，当然它不是酸枣仁汤，但原理是一样的，酸枣仁汤是用知母除烦，我是用桑叶、牡蛎来清肝。
一般怕冷又怕热的，我个人都要从肝去考虑。
从这几年我翻查她的病历和服药观察来看，她是气血不足的。
归脾汤主要是从脾去补心肝之血。
但如果有肝旺的情况下，甘麦大枣合酸枣仁汤是比较适合的。
这次用的清肝法，主要是从她脉象上来判断的。
她的脉象是紧数。紧主寒，数主热。
紧的情况下又有数。
说明还是有点热，但这个热肯定是个虚火，是肝阴不足所致，用酸枣仁汤，里面的知母能够除烦热。只要没有肝火，肝阳化的内风不再往上冲头部的话，她的头就不会痛。
甘麦大枣汤本身，浮小麦味甘性凉，主要是清心火。 实则泻其子。木生火，心为肝之子。木之火可以通过心来泻的。合上酸枣仁汤之后，心肝两个火就去掉了，不仅能去虚火，实火也能去掉一些，这个药其实是比较平和的，也不是特别的寒凉，但它还是能起到“实则泻其子”的作用。
。归脾汤，不仅能补脾血，里面有酸枣仁，所以其实整个方子也能养肝血。
另外土虚就会木摇，脾虚导致的肝风内动也很常见，所以归脾汤起的主要作用是“实土定木”。 关于土虚木摇，这个需要学习王旭高的著作。
然后我们还要分析一下“易怒”这个常见的症状。
易怒一般是两种情况，虚火和实火，
虚火主要是肝血不足，虚性火旺；
实火就是肝火偏旺盛。
肝血虚造成的易怒有个特点：就是他不想说话，只想静静的呆着，你不要走到我跟前来惹我，不要跟我讲话，一讲话我就很烦，就想发脾气。但是呢，发脾气的时间不会很长，别人走开就好，一下子就过去了，因为是虚证，很难保持持续性，所以他哪怕发脾气，也没办法持续长久的发脾气，这一般就是因为肝血虚。虚证的应该补，适合用归脾汤。如果你单用了清肝的药，如我开发的青果膏，那就会加重怕冷。
如果肝实火旺的易怒呢：就是你不惹我，我也要发脾气，一点就炸，炸的时间可以持续很长，絮絮叨叨，说不完的话，也容易迁怒到别人，是迁怒，别人惹的我，但我也不放过我身边的任何一个人，我还想砸东西，打人。实证的应该泻，适合用青果膏。
这两种情况是不一样的，一个是实证，一个是虚症。
这个患者她原先睡觉入睡困难有燥热感，肯定有虚火在那里，所以酸枣仁汤是很好用的，酸枣仁汤它就是主治由肝阴不足导致的虚火，但虚火也是火，甘浮大枣可清，又不会过度地清。
甘麦大枣汤和归脾汤是两种不一样的方向，但是两种不同的症状也可以同时存在在一个人身上。因为她感觉很累，疲劳一般都是有虚证，而且舌苔也是淡嫩的，加上之前的病史，可以看出两个方子对应的症状都有出现，所以我用了合方。
二诊，2020年4月24日。
未见头痛，入睡前燥热感己无，可正常入睡。但仍易醒，仍有耳鸣，舌淡嫩苔薄，脉紧数。
处方：上方去知母加肉苁蓉6g巴戟天3g仙灵脾6g肉桂3g
七剂
你看她4月15号一诊吃完药之后，头马上就不痛，燥热感也没有了，但还是容易醒。不过易醒已经好多年了，也没有那么快能好。
为什么要讲精力呢？精力精力，没有精，就没有力，力是精神状态的表现之一。
肾精，就是最主要的精，这个精是浓缩的能量（不是单指生殖之精）
精化气，气化神。
人有了精气神，才能处理日常事物。
有了精，才能敛神，不会精神焕散而入睡困难。
肾精脾气肝心心神，一步一步来。让这个循环轩动起来，能睡，就能有精。
所以二诊用了补肾药。
这次没有燥热感，肝火没有了，所以我把知母去掉了。
三诊，2020年5月1日。
睡眠改善，己无头痛，身转暖，精力转好，月经量稍改善，因疫情其女在美国难回而焦虑，健忘，舌淡嫩苔薄，脉紧数。
处方如上。
吃完二诊的药，她的精力就越来越足了，这时候闲聊才知道她为什么这么焦虑。她的女儿在美国读书，今年毕业，但是碰上疫情回不来，买不到机票，很着急，很焦虑，所以她一直睡不着。
经过调理之后，现在能睡着了，她说要不是我，根本没办法睡觉，帮了她很大的忙。
在现在这样的情况下，吃完药之后还能睡着，那就表示很对症了。
整个过程就是这个样子，我们对头痛也好，失眠也好，我们要去考虑它的原因是什么。
什么样的原因导致人失眠头痛呢？一般突然头痛的病人，肝阳上亢比较多，也有外感的头痛，这类常见的一两副药就能好。
但是内伤虚损的头痛是持续性的头痛。
像是长期难愈的头痛，一般都是一个亏虚的过程，你只要补上来了，他就不痛了，如果气血又消耗掉了，可能又会反复，所以你就很难给他断根。
人到中年之后，他的消耗状态是比年少时更多的，而且人的储存能力也在下降。
因为你上有老下有小，需要不停的去消耗你的气血。
气血不足之后，不能营养头部，血不荣则痛，缺营养了，缺血缺氧，它就会痛。再加你还不停的有家庭工作孩子学业这些琐事去刺激它，消耗它，身体就更得不到休养。
需要让大脑保持亢奋，又不能给它充足的气血，就会又睡不着，又头痛，形成一种恶性的循环。
当然你如果把病根解决了，比如说，终于买到机票了，这个事情就放一段时间了。心情能平复一点，然后我再来给她补一补，把多余的清一清，这个头痛也许就好了。
像之前的那位久病吃静夜司好的，就是有一种可能，以前吃的药，只有补，没有清，或过清。
这篇文章，是我下班后，在诊室现场讲解的病历，让学生张成晶医生当天整理，把思路梳理出来。
这是我以前忽略的地方，跟诊快一年多，只在诊余间隙稍讲一两句，很多没讲透，这次决定，争取每次出诊时看到有价值的病历，就要及时讲解，及时记录，也算尽到带教的责任。
最后，我知道我发这篇文章后，最后评论还是会被各种问诊所淹没；要么成了我的产品咨询会，变相营销产品。
我讲真，还有点避免在文章过于直接给自己打广告，但是问的人实在太多。
而我还是有那么一点小坚持，就是不想自己太过于商业化，关于产品的东西，我也讲过很多，但永远有新入坑的小伙伴。
最后，可能是我好久不怼人了，算了，我也不想怼人了，没有火气了，怼不动了，到是耐心增加了，无论是门诊还是网络，我自己都感觉自己变了，不知道为什么？可能年纪大了，火气少了。
评论里，我能回答的，都回了，但还是回不过来的。
没有回到的，要么就是重复性的，要么就是我没有看到，要么就是三言两语回答不了干脆不回答，因为我精力实在是有限，我要带娃啊啊啊啊，你懂吗？我不是在线客服啊啊啊啊！
所以，请体谅我。
最后，如果有快递问题，一定要去联系客服，在商城界面“个人中心——我的”那里找客服，但我们目前只有一位客服，所以回复有点慢，但一定会回复，找客服时一定要留下姓名电话，人家才好找订单。