【案例】全球首例！O药成功治疗肺腺癌并发肺曲菌瘤！

免疫检查点抑制剂（ICIs）是用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的关键药物。然而，抗PD‐1疗法可能会通过重新激活对感染性疾病的免疫反应而加重慢性感染，尤其是结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌和烟曲霉菌。
2020年9月17日，《胸腺癌》期刊发表了一例使用纳武利尤单抗（商品名：Opdivo，通用名：nivolumab，简称O药）治疗NSCLC合并肺曲霉瘤的成功病例。
案例分析
一名59岁男性，先前因咯血2个月在其他医院治疗，其胸部X光显示双上肺有异常阴影。最近因左视野缺损入住我院。据了解，该患者有吸烟史，每年40包。东部肿瘤合作组（ECOG）评分为1。
计算机断层扫描（CT）显示上肺叶有空洞形成。右上叶腔内有一个18mm的结节，怀疑为霉菌球。左上肺叶腔附近有一个30mm的肿瘤影。
正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET - CT）显示上叶肿瘤阴影和纵隔淋巴结有高水平的氟去氧葡萄糖（FDG）摄取。
头部的核磁共振成像（MRI）显示在左脉络膜有一个11mm的结节。
图注：(a)以前医院的胸部X光检查。(b, c)胸部电脑断层显示上肺叶有空洞形成。(d)正电子发射断层扫描‐计算机断层扫描（PET‐CT）显示纵隔淋巴结高水平摄取FDG。(e)头部磁共振成像（MRI）显示左脉络膜有一个11毫米的结节（箭头）。
肿瘤标志物升高【癌胚抗原（CEA）：62.1 ng/mL】， β‐D葡聚糖和曲霉抗原均呈阳性。但由于持续一个月咯血量较多，故难以通过支气管镜进行病理诊断。
因此，我们通过手术切除病理确认。首先，作为初次手术，为防止肺出血，对右上叶进行楔形切除。此外，在初次手术两周后，做了左上叶的楔形切除，以确认左肿瘤影疑似肺癌的病理诊断。
右肺标本可见坏死改变及大量炎性细胞浸润于腔壁周围。Grocott染色显示腔内有典型的Y型丝状真菌，鉴定为烟曲霉。左肺标本病理诊断为肺腺癌。
免疫组化肿瘤比例评分（TPS）为60%。未检测到EGFR、ALK、ROS1和BRAF等致瘤驱动畸变。最终诊断为肺腺癌cT3N2M1c IVB期，并发肺曲霉瘤。
肺曲菌病（瘤）的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多数为继发感染，原发者罕见。
在临床上可分为三类：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）、慢性肺曲霉病（CPA）和侵袭性肺曲霉病（IPA）。
术后，患者开始接受化疗（顺铂、培美曲塞和贝伐珠单抗）作为一线治疗，疗效评估为疾病稳定（SD）。
然而，在第四个周期的一线化疗后，发现纵隔淋巴结增大，肿瘤标志物迅速升高。ECOG 评分从1恶化到3。医生认为最好是进行支持性治疗，但患者要求接受抗PD‐1治疗。
在知情同意后，患者开始使用纳武利尤单抗作为二线治疗，剂量为3 mg/kg，每两周一次。
图注：(a)切除的右上叶。(b, c) Grocott染色示腔内有Y形丝状真菌。(d)切除的左上叶。(e)苏木精伊红（H&E）染色可见明显核仁。(f) PD‐L1染色（22C3抗体）显示肿瘤比例评分（TPS）为60%（TPS高表达）。
免疫治疗一段时间后，复查显示：纵隔淋巴结迅速缩小，肿瘤标志物基本正常。ECOG 评分从3好转到0。疗效评估为完全缓解（CR）。
然而，经过20个周期的治疗，患者出现了多发性关节炎，随后对患者手部进行MRI扫描显示，钆增强MRI显示左腕部和手指有高信号强度。这些结果是滑膜炎特有的。医生认为该不良事件是一种免疫相关不良事件（irAE）。因此，给患者口服5 mg/d泼尼松（PSL）和1000 mg/d柳氮磺胺吡啶（SASP）治疗。
经过一段时间治疗后，患者的多发性关节疼痛和肿胀好转，随后未接受任何进一步的抗癌治疗，治疗完全缓解，持续20多个月，ECOG评分良好。
图注：临床病程和肿瘤标志物（CEA）水平。纳武利尤单抗治疗后CEA正常，纵隔淋巴结完全消失（箭头）。
图注：(a, b)左脉络膜的转移部位已完全消失（箭头）。(c) 纳武利尤单抗治疗20周期后出现多处关节疼痛和肿胀（左腕关节、手指、箭头）。(d)磁共振成像（MRI）显示，动态钆增强MRI（箭头）显示左侧手腕和手指有高信号强度征象。
结论

1、这是第一例成功使用纳武利尤单抗治疗晚期非小细胞肺癌并发肺曲菌瘤的病例。

2、在本病例中，最重要的安全管理要点是首次手术包括右上楔形切除。通过手术切除曲菌瘤，能够控制咯血和真菌感染。随后，患者接受了纳武利尤单抗安全治疗，肺部曲霉病没有恶化。

项目名称：PD-L1

样本类型：防脱白片（3-5um，4片）或10ml外周血

运输条件以及时效：常温（6-26℃），72小时

报告周期：3-7个工作日

如有需要检测PD-L1表达的病友，请扫描下方二维码一对一免费咨询！

参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

End

【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！

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