影像教学-6-腰椎CT诊断技巧（高清图文）！
（一）腰椎
L1-2至L4-5的椎间盘形态大致相似，呈肾形，后缘年轻人稍凹，凹陷部与后纵韧带走行一致，随着年龄的增长，后缘可变得平直；
正常L5-S1椎间盘的后缘较平直，并可轻微膨出；
椎间盘由髓核和纤维环组成，略高于软组织密度影，CT值为80~120HU，CT不能区分髓核和纤维环；
椎间孔前为椎体，后为椎小关节，上下为椎弓根，内与侧隐窝相连，有脊神经根通过；
侧隐窝：向下外续于椎间孔，有脊神经经过 –前壁为椎体后外缘 –后壁为上关节突前面与黄韧带 –外界为椎弓根；
正常前后径为3-5mm，＜3 mm侧隐窝狭窄，＞5mm，不狭窄。
腰椎CT扫描及重建方式：
申请单部位选择：腰椎全景CT
扫描范围：L1-S1椎体
重建方式：轴位+MPR（冠状位、矢状位、斜位） VR
（二）腰椎解剖
腰段横断面解剖及影像
上图示：经腰椎椎弓根的横断层面
上图示：经腰椎椎体下部的横断层面
上图示：经腰椎椎间盘的横断层面
上图示：经第1骶椎椎体的横断层面
上图示：经第2骶椎体的横断层面
（三）腰椎CT片所包含的内容
1.椎间盘重建方式
上图示：冠状位重建方式
上图示：斜位重建方式
上图示：矢状位
2.腰椎间盘CT断面解剖
上图示：正常腰椎间盘CT(L1/2)
上图示：正常腰椎间盘CT(L2/3)
上图示：正常腰椎间盘CT(L3/4)
上图示：正常腰椎间盘(L4/5)
上图示：正常腰椎间盘(L5/S1)
（四）椎间盘膨出
1.定义：
椎间盘膨出是指椎间盘退行性改变，髓核脱水，体积缩小，不能充盈纤维环，纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直径增大，边缘超过椎体边缘。
表现为椎体边缘对称、规则的软组织影。
轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满；
重度时弥漫膨出的椎间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。
上图示：椎间盘膨出伴右后突出
2.分度
Ⅰ度：膨出不超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙存在或无明显改变，属正常范围；
Ⅱ度：膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，硬膜囊无明显变化；
Ⅲ度: 膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，硬膜囊受压，但神经根无明显改变；
Ⅳ度：膨出超过2mm，压迫硬膜囊及神经根。
（五）椎间盘突出
椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成。 随年龄增长，出现髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛，为内因；急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加，为外因。 髓核可经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成椎体上下缘的压迹，称为Schmor结节。
上图示：椎间盘与神经根的关系
椎间盘突出，又称为椎间盘疝；在一定的诱因作用下，如反复的损伤或一定量的冲击使压缩载荷的力度增大，髓核通过纤维环薄弱处疝出，腰部最多见（90%发生于L4/5、L5/S1） 。
按突出的组织类型分为：纤维环突出和髓核突出。
按突出部位分型分为：中央型、旁中央型、外侧型、远外侧型。
椎间盘突出的CT表现：
直接征象：
间接征象：
局部突出于椎体后缘的软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角，多呈丘状、半月形、新月形，疝块密度高，偶可见钙化。
上图示：椎间盘突出示意图
上图示：正常椎间盘CT图像
上图示：椎间盘突出图像
上图示：椎间盘突出（中央型）
上图示：中央型
上图示：椎间盘突出右旁中央型
上图示：椎间盘突出左旁中央型
1.真空变性—“真空征”
真空变性原因：髓核脱水而变脆、碎裂，椎间盘内呈负压，周围组织内的气体进入椎间盘，90%以上为氮气。
CT表现：椎间盘内不规则气体密度影
2.许莫氏结节
病因：髓核脱水变硬，在垂直外力作用下通过终板进入椎体（有一定争议）
部分学者认为是在含水充分的时候发生
CT表现为：椎间隙平面相邻的椎体上下缘有边缘清楚的隐窝状切迹
上图示：许莫氏结节
3.腰椎后缘软骨结节
腰椎后缘软骨结节是椎间盘组织经终板疝入椎体后缘松质骨内，使椎体后缘小骨块突入椎管，引起椎管狭窄或脊髓压迫症状。
病理证实：骨块外均系透明软骨和退变的椎间盘组织。
CT表现：椎体后缘类圆形多囊状或不规则的骨缺损，密度与椎间盘相似，周围有反应性硬化，骨块后缘与突出的椎间盘后缘在CT扫描下一致。
好发于L4椎体后下缘
上图示：腰椎后缘软骨结节
（六）退行性变
多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行形变。
椎间盘退行性变：
纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着；
软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙；
髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时出现气体和钙化。
椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。
韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。
脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。
继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。
退行性变的CT表现：
椎间盘向四周均匀膨出于椎体边缘，其后缘正中仍保持前凹的形态；
硬膜囊前缘及椎间孔可受压；
膨出的椎间盘外周可有弧形钙化，有时可显示椎间盘“真空”征和髓核钙化；
骨结构改变：多表现为椎体边缘部唇样骨增生、硬化；
黄韧带肥厚、钙化：表现为椎板内侧高密度影，硬膜囊侧后缘受压、移位；
后纵韧带肥厚钙化或骨化：表现为椎体后缘的圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚。
（七）脊柱滑脱
分真性滑脱和退变性滑脱（假性滑脱），滑脱影像描述是以下一个椎体为参考。
滑脱分度：
I ：滑移<25%
II：25%<滑移<50%
III：50%<滑移<75%
IV：75%<滑移<100%
V：滑移>100%
1.真性滑脱
真性滑脱：合并椎弓峡部裂
多认为先天因素起主要作用；
病变处骨质缺损，内有纤维软骨连接，可形成假关节；
分型：双侧峡部裂、单侧峡部裂、不完全性峡部裂；
L4约占30%，L5约占60%。
上图示：真性滑脱
2.退变性滑脱
病因：小关节退变、关节面角度增大接近矢状位、脊柱稳定性下降、椎间盘病变、腰骶角加大、L5骶化或全身疾病。
上图示：退变性滑脱
3.小关节退变
包括骨赘形成、关节间隙狭窄、增生肥大、软骨下硬化、软骨下骨破坏囊变、关节囊钙化、软骨真空变性、半脱位。
（八）后纵韧带骨化
增厚不严重时症状不明显，严重时可造成椎管狭窄；
与椎体后缘骨赘鉴别要点：骨化病灶与椎体间可见线状透亮影分隔；
与椎间盘后缘钙化鉴别要点：后纵韧带钙化是椎管前缘中间的条状纵形钙化，可致相应节段椎管狭窄且上下层面可连续，椎间盘钙化多位于椎间盘断面，纤维环钙化多呈弧条状。
上图示：后纵韧带骨化
（九）黄韧带骨化
黄韧带弹力纤维减少，胶原纤维增生，出现透明变性，韧带弹性下降，脊柱后伸时，韧带出现折叠并突入椎管，造成微小损伤，在此基础上出现增厚，骨化，从而压迫脊髓。
CT：黄韧带增厚，可见骨样致密斑，邻近硬膜囊可受压。
上图示：黄韧带骨化
（十）椎管狭窄
可分为先天发育性和后天获得性 ：
先天发育性：又称为短椎弓综合征，椎弓根粗，前后长度变短，椎管狭窄，横断面呈左右长的椭圆形；
后天获得性：由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。
椎管测量：
1）椎管前后径
2）椎弓根间距
3）椎管
4）侧隐窝（椎弓根高度）
5）椎板间径
6）下关节突
7）椎板
8）棘突
9）关节间径
10）上关节突
11）椎弓根
（十一）侧隐窝
侧隐窝又名神经根管，是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，容纳神经根的通道，其背顶部为黄韧带、小关节囊、关节软骨内侧缘及部分椎板，腹侧为椎体后缘和椎间盘，外侧为椎弓根的内侧壁，内侧为硬膜囊及硬膜外结缔组织，是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙；
当椎间盘纤维环破裂后髓核突出，尤其向侧方突出时，可直接压迫神经根，产生临床症状。
侧隐窝的正确测量：
侧隐窝的测量方法是上关节突的前内侧缘与椎体后部的连线的长度 ；
两个条件：骨窗，测量层面必须是完整的椎体层面。
上图示：侧隐窝的错误测量
（十二）诊断的几个数据
腰椎椎管中央矢状径：正常15-25mm，10-12mm可疑狭窄，＜10mm狭窄；
侧隐窝：正常＞3mm，2-3mm可疑狭窄，＜2mm绝对狭窄；
黄韧带：正常约2-4mm，＞5mm为肥厚；
小关节：正常时表面光滑，对位良好，间隙为2-4mm；
椎弓根间距：平均值20-21mm，＜13mm狭窄。
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