干货分享，如何准确定位肩关节？

人体体表标志在临床疾病的检查和治疗中应用十分广泛，精准的体表定位，可以帮助高效诊断和治疗疾病。

是从业人员应具备的基本技能，对于诊疗至关重要，但要完全掌握十分困难。

肩部的特征和功能

肩关节是肌肉骨骼系统中最大的运动复合体之一。

包括：

• 盂肱关节。

• 肩带的骨性部分和关节(肩锁关节和胸锁关节)。

• 滑动的肩胛胸壁关节。

• 从颈胸段移行至近(头)端的肋骨关节。

手臂必须能够活动到最大关节活动范围。在肩关节的功能中，最重要的原则是使手臂活动最佳化，能够在可能的最大半径范围内活动，并为其提供移动和稳定的基础。

手臂上抬至最大范围是人体最复杂的活动之一。

组成肩关节的各部分之间具有错综复杂、相互影响的关系，可以导致多种多样的功能障碍。例如导致肩关节上抬受限的原因，可能涉及颈臂区域的每一个单独活动的关节。

肩关节或手臂疼痛的原因相当多。疼痛可能来自颈椎或胸廓出口，也有可能是其他一些原因，包括关节炎、韧带松弛及不稳定、软组织损伤(如内外侧撞击伤或盂唇损伤)和肩袖肌肉损伤。

肩关节触诊

肩胛下角

肩胛下角是评估肩胛骨活动时的重要参考点。在评估肩关节相对于脊柱外展和内外旋活动范围时，治疗师通常需要用肩胛下角来定位。

为评估肩胛骨旋转，治疗师首先应触诊休息位时的肩胛下角。

然后引导患者手臂上抬。观察肩胛骨活动时可以发现，无论在屈曲还是外展位肩胛骨都没有明显活动。

一旦肩胛骨开始尽可能上抬，治疗师应再次触诊肩胛下角的位置，并评估其活动范围。

另一侧应进行同样的评估作为对照。背阔肌非常强健时，肩胛下角会很难定位。

在评估肩胛骨时，不能只关注活动范围。肩胛下角活动可以帮助手臂上抬，所以当其出现不对称甚至震颤样的活动时，提示协调性欠佳和前锯肌可能无力。

应该区分开这两种活动，尤其在手臂上抬的开始和结束时——翼状肩胛和肩胛倾斜。

翼状肩胛是指肩胛骨内侧缘在横断面上向外打开。肩胛倾斜是指肩胛下角在矢状面上抬高。如果缺少肩胛骨支撑，不仅限制手臂上抬的整个过程，也会造成各种类型的肩关节内部或外部撞击征。

肩胛骨内侧缘

定位肩胛骨内侧缘时可以使用垂直触诊，并从下向上触诊。这是一个让学生有意识地使用该触诊的机会，应学会区分肌肉的柔软、弹性质地和骨骼的坚硬抵抗。

使用指尖从内侧开始触诊并向边缘推挤。

内缘的下方很容易定位，因为此处覆盖的肌肉较少，不会妨碍评估。如果从头侧开始评估肩胛骨内侧缘，准确评估则会非常困难。

肩胛上角

肩胛上角位于肩胛骨内侧缘的头侧，大约在第二肋骨水平，因此通常从头侧看，肩胛上角的位置比预计得要高一些。

将手指置于斜方肌降部的肌腹后方，作为肩胛骨内侧缘的延续，从头部向肩胛上角触诊。

肩胛冈下缘

肩胛冈是后方触诊的另一个重要的骨性参考标志。在此处，治疗师可以可靠地触及肩峰和临床中重要的肌肉肌腹(冈上肌和冈下肌)。

肩胛冈指向肩关节窝的开口处(关节盂)，也是徒手治疗性牵引盂肱关节的方向。因此，在牵引关节之前，治疗师应触诊肩胛冈以明确方向。

触诊肩胛冈上缘和下缘时，可以使用垂直触诊。冈上肌和冈下肌通常很紧张，使得定位肩胛冈比定位肩胛骨内侧缘更加困难。

肩胛冈下缘可以从内侧向外侧触诊。由于肌肉附着点牵拉的原因，肩胛冈的外形呈旋转的波浪形，例如，斜方肌升部。

为了精准定位肩胛冈下缘，治疗师可在肩胛骨后方使用指腹推挤，抵抗皮肤和肌肉的弹性阻力，并逐渐朝上移动触诊的手指，直到指腹碰到坚硬的阻力。

冈下肌肌腹位于肩胛冈下缘、肩胛下角和肩胛骨外侧缘之间。

肩峰角

当手臂下垂时，肩胛冈下缘的外侧有一处明显突出的角——肩峰角。

在该处，肩胛冈下缘几乎成直角弯曲，并向前内侧继续走行，作为肩峰的边缘。

肩峰

肩峰也是重要的参考标志。休息位时的肩峰高度可以提示是否存在肩关节抬高现象。

在手臂上抬过程中，肩峰也可以用来定位，以评估肩带上抬的范围和速度，以及从侧面观察和评估肩带撤回的范围和速度。

肩胛冈上缘

在接下来的触诊过程中，从内侧向外侧触诊肩胛上缘，直到碰到锁骨后缘。

治疗师会发现肩胛冈比想象中明显增厚。当在皮肤上画出肩胛冈上缘和下缘的投影时，两者几乎互相平行，并且看上去非常宽，大约间隔2cm。

触诊时同样使用垂直触诊手法，用指腹从头侧推挤直到碰到肩胛骨边缘，并沿着该边缘从肩胛骨内侧起点朝向外侧触诊。

触诊肩胛冈时可以沿着基底部朝向肩峰方向进行。触诊终止于外侧，当指腹碰到另一个坚硬的结构时，即锁骨后缘。

这两个骨性边缘（肩胛冈上缘和锁骨后缘）逐渐靠拢呈锥形并最后相连接，形成后方V区。