慢性肌肉骼疼痛的药物治疗

疼痛纯科普无广告指南慢性肌肉骨髂疼痛是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或 软组织等部位超过 3 个月的疼痛。 涉及人体运动系统的 150 多种疾病，包括常见的慢性关节痛、颈肩痛、腰背痛、肢体疼痛、脊柱相关疼痛、纤维肌痛及肌筋膜炎等。病人不仅罹患迁延不愈的疼痛，同时影响生活质量，易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险。近年来，随着中国人口老龄化和各种创伤增多等因素，发病率逐年增加，且易患群体也不断扩大。

一、CMP 分类目前尚无统一的分类标准，本共识依据 WHO2018 年 6 月发布的最新国际疾病分类（ICD-11）网络预览版进行分类。（一）按照 ICD-11 分类1.慢性原发性肌肉骨骼疼痛是指发生在肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛，伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒/沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）。慢性原发性肌肉骨骼疼痛由生物、心理和社会等多因素共同导致。2.慢性继发性肌肉骨骼疼痛是指骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛。是一组表现各异的慢性疼痛，源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱和相关软组织的持续伤害感受性刺激，也可与深部躯体损伤有关。疼痛可能是自发的或运动诱发的。根据病因又可分为：（1）持续性炎症引起的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱与关节）、肌腱、肌肉、软组织的炎症机制引起的慢性疼痛。疼痛可能是自发的或运动诱发的临床特点以炎症为特征，包括对疼痛刺激敏感性增加。（2）结构改变相关的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱与关节）或肌腱的解剖学结构改变引起的慢性疼痛。结构改变需要从临床检查来推断和（或）影像学检查来证明，疼痛可能是自发的或运动诱发的。临床特征包括局部肿胀、痛觉超敏或运动功能受限等。（3）神经系统疾病引起的疼痛：指与外周或中枢神经功能障碍相关的骨骼（包括脊柱与关节）、肌腱或肌肉的慢性疼痛，包括运动功能改变和感觉功能改变引起的疼痛。神经系统疾病引起的生物力学功能改变能够激活肌肉骨骼组织中伤害性感受器，疼痛可能是自发的或运动诱发的。

（二）按照发病部位分类1.骨骼疼痛通常是隐痛、刺痛或钝痛，其最常见的原因是骨折等损伤。CMP 病人评估和诊断时需明确疼痛与骨折或肿瘤是否相关，如骨质疏松症、骨质减少和相关的脆性骨折、创伤性骨折等。2.肌肉疼痛疼痛程度通常没有骨痛剧烈。产生的原因有肌肉损伤、自身免疫反应等导致肌肉组织血流减少、肌肉痉挛和激痛点形成等。CMP 病人评估和诊断时需排除感染或肿瘤。3.肌腱和韧带疼痛肌腱或韧带疼痛通常由损伤引起，包括扭伤等。当活动或者拉伸损伤部位时，疼痛通常会加剧。4.关节疼痛创伤和病变通常会导致关节僵硬和疼痛，也可能出现肿胀感。疼痛程度可能从轻微到严重，并且在活动关节时会加重。炎症是关节疼痛的常见原因，如骨关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风、强直性脊柱炎等。5.脊柱源性疼痛往往是由脊柱及其附件的退行性改变导致，如腰背痛、颈肩痛、椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱畸形等。6.多部位疼痛多部位广泛性疼痛和炎性表现，往往是一些结缔组织疾病的症状，如系统性红斑狼疮等。纤维肌痛则是全身对称性、弥漫性疼痛，持续在 3 个月以上，伴有睡眠障碍、躯体僵硬感、疲劳、认知功能障碍等。骨质疏松导致的疼痛往往也涉及到多个部位。

二、流行病学全球 20%〜33% 人口罹患肌肉骨骼疾病。虽然各个文献报道的 CMP 患病率不一致，但可以肯定的是随着年龄的增长而增加，其中腰背痛最为常见，成年人的发病率为 30%〜40%。美国最近的一份报告表明每两名成年人中就有一人患有 CMP，其发病率相当于心血管疾病和慢性呼吸道疾病病人的总和。CMP 是最常见的慢性疼痛，他与身体退行性改变息息相关，是导致老年人晚年生活痛苦和残疾的重要因素，且通常与抑郁症相关。三、CMP 发病机制CMP 的机制尚未完全明确，可能机制包括：1.炎性反应机体受到伤害刺激后，组织和全身促炎症细胞活性和介质水平升高，并导致外周疼痛感受器的敏化，激活初级传入神经纤维，并产生异常放电增加。2.纤维化局部损伤的炎性反应可导致纤维化瘢痕的形成，最终形成进一步损伤，造成疼痛的恶性循环。3.神经递质大量释放和神经免疫异常改变主要指肌腱、背根神经节和脊髓背角的 P 物质、CGRP、NMDA 等水平的升高。由于神经递质、炎症介质水平的增高，外周疼痛感受器敏化，导致机体的疼痛阈值下降。4.外周敏化和中枢敏化持续的疼痛和损伤、炎性因素的存在，造成外周、脊髓和中枢水平的炎性因子、受体、突触、信号通路等异常表达，门控钠通道钙通道等异常开放，脊髓和中枢的调控能力下降；内源性血清素、去甲肾上腺素、内源性阿片类物质等释放异常，导致病人痛阈下降，出现痛觉超敏，同时容易并发睡眠障碍和心理障碍。

传统药物治疗NSAIDs，阿司匹林，对乙酰氨基酚NSAIDs类药物是骨科医生最常使用的止痛药物。NSAIDs类药物和阿司匹林有止痛，抗炎，退热及COX抑制作用。对乙酰氨基酚片有类似的止痛剂及退热作用，但没有抗炎作用。尽管这类药物对急性的疼痛有一定的疗效，但其对慢性疼痛的治疗效果较差。NSAIDs和阿司匹林止痛效果和其减少炎症因子的机制有关。外周神经的C型纤维痛觉感受器对前列腺素和白细胞三烯敏感，这些物质的产生可以被NSAIDs的COX抑制作用阻断。但是，在某些慢性疼痛状况中，这些外周炎症介质可能不是最主要的，因此NSAIDs药物对慢性疼痛的治疗效果相对较差。在一项关于腰痛患者使用NSAIDs的meta分析中发现，NSAIDs药物对缓解患者的疼痛无明显的效果。但症状性膝关节骨关节炎则有所不同，美国AAOS关于症状性膝关节骨关节炎的指南中也推荐这类患者可以使用选择性、非选择性、经典的NSAIDs类药物。依据现有的研究证据和指南，膝关节骨关节炎患者中使用NSAIDs药物可以获得较安慰剂组更好的止痛效果。尽管目前临床上对NSAIDs药物治疗慢性疼痛的观点不一，但是目前仍有较多患者在就诊时被开具这类处方，或者是自行购买类似药物治疗。这类药物长时间使用时容易出现较大副作用，如胃肠道反应等。近期的研究结果则特别强调了部分NSAIDs药物潜在心血管风险。COX-2选择性抑制剂可以减少胃肠道副反应，但其对心血管，肾功能，脑血管等的影响目前仍不明确。阿片类吗啡在止痛方面的应用已经超过了2个世纪。现有的研究证据提示吗啡可以作用于外周，脊髓，脊髓上等疼痛各个环节。吗啡和阿片类似物在外周可以抑制C型纤维的突触前信号传导。在脊髓及脊髓上水平，吗啡可以减少中枢结构内疼痛感知和信号传导的兴奋强度。吗啡类药物对急性疼痛的治疗效果良好，但对慢性疼痛的效果较差。尽管现有研究证据提示调节阿片类受体可以降低疼痛，但大部分研究证据均提示长期使用阿片类药物对疼痛治疗的效果并不令人满意，原因可能是阿片类药使用过程中容易出现的药物耐受。有回顾性文献报道发现，使用阿片类药物治疗非癌性疼痛，其阿片类药物成瘾性可超过50%；阿片类药物的副反应（便秘，恶心，消化不良，头痛，欣快感，意识混乱，困倦，昏睡，尿储留等）和其使用的时间长短显著相关。芬太尼贴片和口服吗啡类速释药物对治疗慢性疼痛的效果较差。在治疗慢性非癌性疼痛超过6个月后，其药物效果显著下降。长期使用阿片类药物在临床中并不推荐，因其较高的药物耐受，成瘾及较大的副反应。但对顽固性的慢性疼痛则可考虑使用上述药物。替代药物抗痉挛药抗痉挛类药物可以使高反应性神经元反应性呈持续衰减。慢性疼痛可能是脊髓背侧角上疼痛传导和调节的神经元高反应性的一个结果，通过抗痉挛药物如γ氨基丁酸类抑制剂、钠通道组织剂等的持续衰减和其他相关作用，可以有效的减弱神经源性疼痛。近期慢性疼痛药物治疗的一项meta分析发现，在治疗神经源性疼痛，间歇性跛行，脊柱损伤及其他神经疾病方面，加巴贲丁较安慰剂组可以降低慢性疼痛程度达50%以上。加巴贲丁和普瑞巴林是目前治疗慢性骨骼肌肉疼痛（背痛，神经痛）的一线药物。类似的，其他高质量的研究证据发现，卡马西平等可以减少三叉神经和糖尿病神经病变等引发的慢性神经疼痛。抗抑郁药抗抑郁药可以增高中枢神经系统中血清素，去甲肾上腺素及多巴胺的浓度。抗抑郁药物，如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）通常按照主要作用机制进行分类；三环类抑郁药也可以抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。这类药物可以增加中枢神经系统内血清素和去甲肾上腺素的浓度，从而下调疼痛在脊髓和脊髓上的传导。此外，对存在情绪障碍的慢性疼痛患者，抗抑郁药物通过缓解患者心理精神方面的疾病也可以改善慢性疼痛。现有的文献证据表明，抗抑郁药物治疗慢性疼痛的治疗剂量远低于其治疗精神疾病的剂量。也有研究证据表明，对不存在抑郁症状的患者，单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善。目前关于心理疾病和慢性疼痛间的关系后期需要更多深入的研究，尽管目前临床上对这两者的关系还不十分明确，但现有的研究证据清楚的表明，部分三环类抗抑郁药和SSRIs在改善慢性疼痛患者的生活质量，劳累，睡眠障碍及疼痛强度方面有明显帮助。曲马多目前对曲马多的具体作用机制尚不清楚，研究显示，其具有阿片类和抗抑郁类药物相似的效果。和阿片类药物相似，曲马多可以激活u阿片受体，导致中枢神经系统疼痛传导下调；同时和抗抑郁类药物类似，其具有轻度的中枢神经血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制作用。曲马多缓释类制剂治疗慢性疼痛效果良好(表3)。多个双盲随机对照实验提示曲马多缓释片可以显著改善慢性骨关节炎和腰痛患者的疼痛症状。和阿片类药物相比，曲马多缓释片疗效类似，但其人体耐药性和副反应等更小，但因曲马多的u受体激动作用，其也同样存在一定的类阿片药物副反应，如胃肠道抑制，镇静，成瘾等。肌肉松弛剂环苯扎林是目前研究最透彻的肌肉松弛类药物，其具体作用机制不详。但这类药物中有一和三环类药物相似的三环分子结构，因此学者认为其作用机制可能和三环类药物相似，即增加中枢神经系统内的去甲肾上腺素浓度，其副作用也和三环类相似。环苯扎林在脊髓和脊髓上水平发挥功能。一项包括21项研究的系统分析发现，在缓解急性疼痛和肌肉痉挛方面较安慰剂组有更好的效果，但对其长时间的效果尚缺乏研究证据。替扎尼定是一类α2肾上腺受体激动剂，可以抑制脊髓水平的疼痛中间神经元的递质释放。尽管目前并没有明确的研究证据支持其在慢性疼痛中的长期应用，但有限的文献报道提示，替扎尼定在治疗肌筋膜相关的背痛和颈痛时效果较好。因目前并没有明确的临床证据支持抗痉挛药物在慢性疼痛中的长期应用，因此我们不推荐此类药物作为治疗慢性疼痛的一线用药。局部止痛药物利多卡因贴片可以阻断周围神经痛觉感受器的门控钠通道。利多卡因贴片可轻度缓解骨关节炎、腰痛、其他神经病引发的慢性疼痛。局部止痛药物应用可以减少静脉或口服类药物的全身副作用。局部使用NSAIDs如双氯芬酸目前开始逐渐增多，其长期治疗效果令人满意。皮肤上使用辣椒素可以治疗慢性疼痛。皮肤涂抹辣椒素可以减少周围组织内P物质的释放，从而减少周围神经的刺激。短期及中期的Meta分析发现，局部皮肤应用辣椒素可以有效缓解疼痛。基于目前研究证据，我们推荐使用利多卡因贴片及局部NSAIDs类药物作为治疗慢性骨骼肌肉疼痛的一线药物。辣椒素可以作为一个局部应用的替代方案，特别是对神经源性的慢性疼痛。薄荷醇和水杨酸甲酯是目前较为常见的两种非处方类药物，对慢性疼痛有轻到中度的止痛效果。值得注意的是，局部应用这类药物有毒性累加效应，因此，长期应用这类药物是相对禁忌症。维生素尽管维生素C并没有止痛效果，但使用这一药物可以有效改善桡骨远端骨折局部慢性疼痛的发生率。但目前并没有长期的研究证据支持维生素C在慢性骨骼肌肉疼痛中的长期应用。近期发表的一项Meta分析发现，维生素D并不能有效改善患者的慢性疼痛，因此并不推荐维生素D在止痛方面的应用。非药物治疗非侵袭性治疗经皮神经电刺激（TENS）可以使用不同的刺激频率，强度和时间，产生不同的止痛效果。电刺激的电流可以抑制周围疼痛感受器，而高强度的电刺激则可以激活在脊髓节段的疼痛抑制性传入神经元。TENS通常较为安全，可以对腰痛和神经痛患者产生一定的止痛作用。一项系统回顾分析发现，使用TENS治疗慢性疼痛的临床效果不一：13例报道有效，9例报道无效。因此，TENS不能作为治疗慢性疼痛的一线方案，但其对治疗慢性疼痛确实存在一定疗效。脊柱按摩疗法可以为急性，非特异性疼痛提供短时的疼痛缓解，但是治疗慢性脊柱疼痛的效果不尚不明确。其他非侵袭性的疗法，如体外休克冲击波治疗等目前治疗效果也不明确，因此并不能作为慢性疼痛一线治疗方案。其他非侵袭性的治疗方法，如局部热疗，冷疗，治疗性超声，透热疗法，雷瑟，磁疗等目前并没有严格的高质量证据支持。侵袭性疗法侵袭性疗法，如针灸，肌筋膜起点局部注射，硬膜外激素注射等均有报道用于治疗慢性疼痛。针灸目前在治疗慢性疼痛中的应用已经逐渐增多，特别是腰痛患者中。但是受限于针灸治疗的特点，无法对此进行高质量的研究。尽管目前研究认为针灸治疗慢性疼痛有效，但不推荐针灸治疗作为一线治疗方案。但对难治性疼痛，针灸治疗确有一定疗效。肌筋膜起点局部注射治疗慢性疼痛研究较多，但尚不能得出肯定结论。对慢性腰背痛，硬膜外注射激素是最为常用的措施。局部使用激素和麻醉剂可以减少外周疼痛的神经电位和C纤维的神经传导。一项系统分析研究发现目前研究证据支持长期（>6月）使用硬膜外注射可以治疗慢性腰背部疼痛。也有证据表明，腰椎关节突注射药物可以缓解腰背部疼痛超过6周，但颈椎关节突注射治疗目前并没有证据支持。局麻阻滞和射频消融关节支神经可以提供长期的止痛效果。在建议患者接受特定的侵袭性治疗前需要明确腰痛的病因。治疗策略据上述回顾分析内容，推荐对慢性疼痛的治疗策略如表3所示。表3：慢性疼痛的治疗策略疼痛类型一线治疗方案二线治疗方案替代方案慢性腰痛曲马多缓释片（100-300mg qd）去甲替林或其他类型抗抑郁药/SSRI（25-150mg qd）利多卡因 5%贴片（1-3片，可持续12h）激素或利多卡因硬膜外或关节注射加巴贲丁治疗神经根症状（100-1200mg tid）双氯酚酸乳膏1% （4g qid，每日最高剂量32g）替扎尼定（4-8mg tid，最高剂量12mg）电刺激疗法射频消融术低剂量缓释阿片类环苯扎林（急性肌肉痉挛）慢性骨关节炎疼痛萘普生或替代的NSAIDs类药物（250-500mg bid）对乙酰氨基酚片（325-975mg tid，最高剂量3g）曲马多缓释片（100-300mg qd）激素或关节腔内注射辣椒素乳膏 0.025%（tid-qid）低剂量缓释阿片类针灸慢性创伤后肢体疼痛利多卡因 5%贴片（1-3片，可持续12h）曲马多缓释片（100-300mg qd）去甲替林或其他类型抗抑郁药/SSRI（25-150mg qd）加巴贲丁治疗神经根症状（100-1200mg tid）普瑞巴林（150-300mg bid）辣椒素乳膏 0.025%（tid-qid）双氯酚酸乳膏1% （4g qid，每日最高剂量32g）电刺激疗法低剂量缓释阿片类针灸慢性神经性肢体疼痛加巴贲丁治疗神经根症状（100-1200mg tid）普瑞巴林（150-300mg bid）度洛西汀（60mg qd）辣椒素乳膏 0.025%（tid-qid）利多卡因 5%贴片（1-3片，可持续12h）去甲替林或其他类型抗抑郁药/SSRI（25-150mg qd）曲马多缓释片电刺激针灸总结药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。点一下好看再走吧

您看此文用

·

秒，转发只需1秒呦~