伤寒论、金匮要略自学课程录(70)
第六章、太阳阳明合病
4.防己地黄汤
【组方】:防己一钱,桂枝三钱,防风三钱,甘草二钱。上四味,以酒一杯,浸之一宿,绞取汁,生地黄二斤,㕮咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁和,分再服。
5、桂枝加芍药汤
【组方】:桂枝三两,芍药六两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚。上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。
6、桂枝加大黄汤
【组方】:桂枝三两,大黄二两,芍药六两,炙甘草二两,,生姜三两,大枣十二枚。上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【注】:一位讲课老师以胡希恕先生的观点讲解了第279条。另一位老师从两个不同角度讲解279条,又以胡希恕先生的观点讲解了第280条。
①从太阳太阴并病角度讲解279条
太阳病应使用发汗进行治疗,因医者误下,出现腹满时痛者,这是转属太阴病(即太阳太阴并病---太极闲人补注),所以是桂枝加芍药汤的主治之证;但是如果出现便秘、腹满,有重度腹痛主诉者,则属于阳明病(即太阳阳明并病---太极闲人补注),所以是桂枝加大黄汤的主治之证。因此,本条是论述太阳病因误下而变成为太阴病者、与变成为阳明病者,这两种场合的治疗方剂。
桂枝加芍药汤为桂枝汤中芍药增量。古人谓桂枝助阳、芍药助阴,增加助阴之芍药剂量,在于治疗太阴病之腹满、腹痛。此时,略有便秘的感觉,大便软而不畅快,也有里急后重感,即俗称的涩腹。腹肌多处于紧张状态,腹壁一般缺乏弹力,皮肤有偏薄的感觉 该方对于平素胃肠虚弱者、胃弛缓症、胃下垂症、大肠炎、慢性腹膜炎等病症有使用的机会。
而桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤再加大黄而成,所以,适用于桂枝加芍药汤适应证患者,出现便秘而有腹力者。---《临床应用伤寒论解说》
桂枝加芍药汤证之病理,为肠部虚寒,瘀血而痛。病本为桂枝汤证,医者以苦寒之药攻下之,寒凉败胃,胃肠功能不健,故可见腹满、下利;肠寒瘀血,故腹痛发作有时,即芍药甘草汤证。故方用桂枝汤,以促血运、温肠胃,更加芍药以助肠之静脉血运。瘀血得行,腹满时痛自愈。本方实为桂枝汤加芍药甘草汤。若其人肠虚既久,屎积于肠中,故可见大实痛,是以更加大黄以去其肠滞,是为桂枝加大黄汤。然大黄、芍药皆为苦寒之药,恐其寒凉败中,故诫之曰:“胃气弱者,设当用大黄、芍药者,宜减之”。--《经方直解》
②、从太阳阳明并病角度解讲解279条(胡希恕先生的观点):
本太阳病,当依法当发汗,不可以用下法,而反下之,虚其胃肠,引邪入内,因而腹满实痛者。但是这个腹满实痛者,怎么叫属太阴?其实它绝对不是太阴病,要是太阴病还能用大黄吗(太阴病不可下,若下之必胸下结硬)?由于太阴病有自利益甚,时腹自痛,又有腹满,那么就证候上才说像太阴,本质不是的。
本条目的正是鉴别真正的太阴病。本来是太阳病,误下引邪入里,这个腹满是实满,不是虚满,这个痛也是实痛,不是虚痛,证候像太阴,他的意思是主要在这一点。
所以这个方子不是治太阴的,下之后表未解(成太阳阳明并病),所以仍然以桂枝汤为主,芍药治腹满,同时治挛痛,治热不治寒,治实不治虚,所以这个腹满时痛,不是太阴病讲的那个腹满虚痛。如果大实痛者,拒按而且满的也厉害,大便也难,不但加芍药还得加大黄。
我们不能因词寓意,说一个“属太阴”就认为是太阴病。真遇到太阴病,一搁芍药大黄一治一个死。它是属于实满实痛,如果实满实痛轻微者,用芍药就行,芍药甘草汤,主治拘挛、四肢急,拘急,脚挛急,同时也能够缓急痛,所以腹急痛大概都加芍药,那么再加大黄不但缓其痛而且攻其实。要是大实大满,那你非通大便不可。而太阴病不可下,所以充分说明这不是太阴病。
【注】:本条接着上条,怕你见到腹满时痛,就以为是太阴病。脉弱是虚弱之脉。“其人续自便利”,说的是自利益甚,伴有腹满时痛,假设这个腹满时痛是上条的实满实通,你可不要用芍药大黄。“宜减之”,不是减量,是不要用。什么道理呢?里有寒,也一定虚,胃气弱,这种苦寒药,搁上就是下利不止,易动故也。
所以本条是让你对照着看,所以上边那一条并不是属于太阴,前面讲了像这个下利清谷,四逆汤啊,这全属于太阴,胃气衰败到极,是不可恢复的,是非死不可。
太阴病腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,是不能下的,若下必胸腹结硬,这是正面上的证侯,那么也有些是而非的,如桂枝加芍药,桂枝加芍药大黄,这些都不是真正的太阴病,但临床上要辨,必须要鉴别。如果真是太阴病的腹满时痛,则不能用芍药大黄,这是很清楚,那么太阴病的一切危险证侯和治法,一句话就说明白了,宜服四逆辈,凡是用四逆辈者,都是太阴病里虚寒,这一句话就说全了。
第二位讲课老师对279条分别讲述了两种不同的意见,可以看出,观点分别取自不同的参考书。能够准确地将不同参考书意见分别转述到讲课中,使我们学习、接触到两种不同的观点,这本是非常有益的。美中不足在于,讲课中没有讲课人自己的结论!赞成哪种意见?不赞成那种意见?还是两种意见都不赞成?读后不清楚。对第280条没有讲述两种意见,而是转述了胡老观点,是否表明讲课人“偏向于胡老意见”或“赞成胡老意见”?也还是不能肯定。这是需要在今后讲课中注意的地方。编者(太极闲人)则明确赞成胡老的意见(即第②种解读)。
对于伤寒论的解读参考书多如牛毛,初学者往往一下子同时学多本参考书,对其中不同观点又往往分辨不清,甚至还以为不同观点是相同观点!这是特别需要注意的事!