伤寒论、金匮要略自学课程录（15）
第三章、阳明病
阳明病以里热、实为主，治疗亦处以清热、下实。其证变化多端。
第一节无方证条文
伤寒180：阳明之为病，胃家实是也。
【注】：所谓阳明里阳证提纲。阳明病主要分热邪、实邪盛于里，以及由此引起的各种疾病，涉及问题非常多。
阳明病为邪热结于里的阳证，若热结成实则为胃家实；若热而不实则只可见之于身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证；若外内皆热者，可见于瘟疫病、风温。阳明病主要体现邪盛正亦强，正邪交争剧烈，多现危重症，尤其温疫症、急性传染病，病势猛恶，甚则出现神昏谵语等神经症状。里热最耗津液，热实津竭则可致邪实正虚的险恶证候。急性病死于阳明实热者是多见的。
阳明病还有一种实证，并没有大热，但是形成水邪之实（如腹水）。还有一种里热为主造成的精神病-百合病。还有热与水结之结胸。还有热与血结。
所以「胃家实」不能概括所有。但「胃家实」是阳明病最主要问题。因此更倾向于理解180条是阳明篇入口。
阳明病在伤寒、金匮中方证最多，后世有人批评仲景不擅长治温，完全是睁着眼说瞎话。方证最为丰富的还有太阴，也有将近50个方证。阳明、太阴病位都在里，可见仲景学说核心在脾胃肠道。
经方体系具有明显的优越性。太阳，抓住汗法；少阴，汗与温并施；阳明，清热与下实；太阴，理中焦；少阳，和法；厥阴，清上热温下寒之和。主线明确。
伤寒179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
伤寒181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
【注】：从「问曰」、「答曰」可知，179、181条乃叔和所加。太阳阳明来自太阳病，「脾约」即津液虚引起的胃家实。少阳阳明由少阳转属阳明，少阳病本来就比太阳更加正虚，转阳明时必有胃中燥烦实的证候。正阳阳明，胃家本来就燥气盛阳实，一有表邪外郁，里热自发，并非未经过太阳病阶段，而是太阳阶段太短也。
伤寒185：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
【注】：前句谈太阳病经过发汗病后病未除而转阳明，后句谈太阳病转少阳再转阳明。也间接否定了内经所说的「外感日传一经」以及其传变路线。
伤寒182：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。
【注】：182-188条讲阳明外证。里热是其最主要特征。并与第六条互参。这条和下两条都是叔和文。
伤寒183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
【注】：前面学过，无热恶寒者，是少阴病，而这里的阳明病，在病第一天却出现了不发热而恶寒，是怎么回事呢？关于这条有几种理解。
一、阳明病多为里实，刚开始出现时，身体出于本能，会向胃肠输送津液来缓解，导致体表津液虚，有恶寒，体表不发热。当身体通过自己的努力却无法解开里实、大便难的问题时，积滞的热就开始从内向外排，会有182条说的身热、自汗，因里有实和热，外也有热，恶寒自解了，开始恶热。
二、刘渡舟先生根据条文最后的「自汗出而恶热」推断前面的「不发热而恶寒」有误，应为「不恶热而恶寒」，表示对出现了与伤寒182提到了阳明病的外证「不恶寒而恶热」相反的情况，这是为什么？原因可能是这个阶段正是太阳病传向阳明病，表证未解，里实证又未成，也可能是温病刚开始，热的程度不够，人先有恶寒。这个阶段很快就会发展过去，变为恶热。
三、胡老用巴普洛夫学说解释这个现象，与刘老第二种其实是一回事。
我们赞同第二、三种说法。外感总是太阳始受之，即使正阳阳明，也有短暂太阳阶段。所以「不发热而恶寒」应为「不恶热而恶寒」。
伤寒184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
【注】：这条解释上条，用了内经五行观点，解释的不甚明白。显然系后世添加。
伤寒186：伤寒三日，阳明脉大。
【注】：这条讲太阳转阳明的一种征兆是脉变大，可联系第4条「脉若静者，为不传」体会。
伤寒187：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。
【注】：太阳是否转属阳明，以及是转属阳明还是太阴，可从大便判别。转太阴大便自利，转阳明大便硬。太阳病至七八日，大便硬者，此必为转属阳明也。又，太阴无汗，阳明者，其人濈濈然汗出。这条「手足自温者，系在太阴」指有湿热。太阳病，究竟入里向阳明还是向太阴皆有可能。太阳病脉浮缓，津液不是充足，既可能是桂枝证，也可能是类似39条之水气布于表的大青龙证，如果说是转向阳明，则尚未热实，而湿与热相博也。热胜则进一步发展成胃家实。湿胜，则可能热去而入太阴成腹痛下利。热湿相博如果汗出不彻又小便不利，则易发黄疸。如果与278条互参，还可能「暴烦下利」而自愈，因为「手足温」说明脾胃尚不太虚，邪从利而解也。故「系在太阴」者，是与太阴有干系之湿热也。第98条「手足温」亦此含义也，可互参。
伤寒188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
【注】：太阳病转阳明以后，就会濈然汗出。按胡老的意思，这个汗出要比太阳中风汗出得多。热汗出是阳明病症候之一
【插曲】：经方体系辩证的尖端是「方证对应」
这是胡希恕先生提出的著名观点。「方证对应」原出于伤寒论171条「通脉四逆汤」的说明中：「病皆与方证相应者」。学习经方必须由此入手，同时又是追求的最高境界。这是不同于内经指导下的时方体系的最显著区别。
经方体系的这一特点是非经方人士不能理解的。认为「方证对应」不去追究疾病与五行经络脏腑的关系、不去从「理」上弄明白就简单的对症下方、套用，这虽可行，却是中医最低级的做法。
经方继承于最远古的《神农本草经》以及其后的《汤液经》，由一开始的单方发展到组合方，所以经方的学习似乎以一种「重方不重药」的方式出现。打一个不太恰切的比方，你想一想现代大规模集成电路，我们只要知道某个集成电路的输入方式和它的输出功能，就可以得心应手地运用这个电路，而不必对电路中无数具体元器件作分析。何况「方证对应」的使用不同于集成电路，使用「方证对应」时同时也了解了组方中每个具体药物的作用。药物是「元素」，组方是更高层次的「元素」。「方证对应」治疗，是经过（中国）人类历史亿万次检验卓有成效的治疗实践的中医最高成果。「方证对应」也可以变化多端，合方就是同层次「元素」组合变化，加减就是不同层次「元素」组合变化。「方证对应」更不是不讲「理」，而是讲伤寒论中阐述的丰富的理法（大部分在内经中没有这些理法）
清徐灵胎有专论《治病不必分经络脏腑》，这个题目就已经揭示了经方与时方的不同。当然徐灵胎所说的「治病」没有包括针灸，针灸还是需要经络脏腑辩证的。