高建忠.读方用方笔记（一三一）临证谈小柴胡汤之咳嗽

一提到咳嗽的治疗，可能我们想得更多的就是内科学里说的：外感咳嗽，内伤咳嗽，上焦咳嗽，中焦咳嗽，下焦咳嗽，五脏咳嗽，基本上也就是这些内容。我们回到伤寒上，来看看咳嗽怎么治疗。

《伤寒论》第96条在小柴胡汤下方剂加减里面：若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

小柴胡汤证假如有咳嗽，把人参，大枣，生姜去了，加五味子半升和干姜二两，也就是剩下的是：柴胡，黄芩，半夏，甘草，干姜，五味子。

那么，反过来，我们怎么理解？咳嗽的患者，有用柴胡，黄芩，半夏，甘草，干姜，五味子的机会，患者可以以咳嗽为主诉来就诊

南宋时期的许叔微在《普济本事方》里，有这么一张处方叫“贝母汤”，专治各种咳嗽时间很长都不会好的方子。

贝母、黄芩、干姜、陈皮、五味子各一两，桑白皮、半夏、柴胡、桂心各半两，木香、甘草各一分。上为粗末， 每服五钱，水一盏半，杏仁七个，生姜七片，同煎至七分，去滓热服。

黄师文云：戊申冬有姓蒋者，其妻积年嗽，制此方授之，一服瘥。以此治诸嗽，悉皆愈。

我们看到这么一张方剂的时候，总觉得这张方剂没什么特别的。我们读《普济本事方》里面方剂，读孙思逊的《千金方》里面的方剂，越读越没劲，于是，有很多人就没有继续往下读，但是，如果我们把这张方子，慢慢的分析一下，看看是怎么组成的。

方里有柴胡，黄芩，半夏，甘草，干姜，五味子，这就是小柴胡汤把参和枣去掉，把生姜换成了干姜，加了五味子，在这个基础上又加了陈皮，桑白皮，桂心，木香。看起来后面加的药稍微有点杂，但是，他的核心的方剂，仍然是小柴胡汤加减。这样一看就是伤寒论96条的：若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。能治各种咳嗽久不好的病。

其实很多时候，我们读古人留下来的处方，都对我们是有启发的。不单是医案。

我们看黄师文说的，积年咳嗽，用此方服了一剂就好了，疗效就是这么好。这么好的方子值得我们学习，其实就是小柴胡汤加减出来的，我们临床上治疗咳嗽，特别是治疗久咳嗽，能想到用小柴胡汤的不多。

唐容川在《血证论》里面说：《内经》云：五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。肺火盛加麦冬；心火盛加黄连、当归；肝火盛加当归、胡黄连;黄昏咳嗽为火浮于肺，加五倍子、五味子以敛之；五更咳嗽，为食积之火，至寅时流入肺经，加莱菔子；痰凝气滞者，加瓜蒌霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、川贝母；水饮上冲者，加葶苈子、桑白皮、细辛、五味子；有寒加干姜、云茯苓；若兼外感，发热恶寒，鼻塞头痛而咳嗽者，宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷。

他说，可以统治肺胃的，莫如小柴胡汤。这是真正学明白经方的名家，敢这样说。既然他这样说，临床就这样用。尽管他说的是血证里面的咳嗽，那么，我们非血证的咳嗽的治疗，也可以这样用。

一个小柴胡汤，可以通过脏腑辩证，有这么多的加减治疗咳嗽。为什么小柴胡汤能治咳嗽呢?

盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。

通水津，水津在哪里？在三焦里面，而小柴胡汤可通三焦，布水津，散郁火，小柴胡汤本来就是治疗少阳郁火的一张方子。升清降浊，小柴胡汤有恢复人体气机升清降浊的作用。也就是说，小柴胡汤能让全身气和津液布化顺畅。小柴胡汤治咳嗽，这是我们临床上最容易被忽略的。

陈修园在《医学实在易》这本书里说：余临症以来，每见咳嗽百药不效者，迸去杂书之条绪纷繁，而觅出一条生路，止于《伤寒论》得之治法。《伤寒论》云上焦得通，津液得下，胃气因和三句是金针之度......《伤寒论》小柴胡汤谓：咳者去人参、生姜，加干姜、五味子。此为伤寒言，而不尽为伤寒言也。余取'上焦得通’三句，借治劳伤咳嗽，往往获效。

小柴胡汤治疗劳伤咳嗽，治疗咳嗽百药无效者，这是我们讨论小柴胡汤在咳嗽的治疗里面。我们都知道，五脏六腑都能令人咳，但是，我们的思维始终会右于咳嗽是由于肺气的宣降失职所引起来的，于是，始终这个思路离不开肺或者不容易彻底离开肺。

我们也能想到，当少阳病的病人有咳嗽的时候，可以利用小柴胡汤，比如说在往来寒热，胸胁苦满的基础上有咳嗽的时候，都用小柴胡汤。或者，咳嗽的患者有往来寒热，胸胁苦满使用小柴胡汤。

我们也能想到，当这个咳嗽辨证，我们辨到肝胆上的时候，或者辨到肝胆郁火的时候，有可能会想到小柴胡汤，而其他的咳嗽，我们就不容易想到。

当我们碰到难治的咳嗽，日久的咳嗽，如果我们想到这个咳嗽，有可能是由于三焦不畅引起的，由三焦的水津不布而引起来的，由三焦的郁火引起来的，这个时候，我们还能想到小柴胡汤加减 。

三焦的水津不布，水津不布，可以成饮，可以成痰，言外之意，就是有一部分饮证咳嗽，是需要用小柴胡汤加减的。

实际上，小柴胡汤加干姜，五味子，已经考虑到饮证咳嗽了。思路可以从这个角度切入，只要我们从这个角度切入，临床上我们用的机会就多了。