浅议“十八反”与“十九畏”
I导读：十八反和十九畏能不能同用？作者严谨的治学态度，非常值得我们学习。（编辑/王超）
浅议“十八反”与“十九畏”
作者/余泽运
十八反歌
本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。
十九畏歌
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。
丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。
大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。
以上两首歌诀是中药学流传已久的“十八反”和“十九畏”，也是中药配伍中必须遵守的清规与戒律。
考“十八反”最早源于《神农本草经》“勿用相恶、相反者”。五代后蜀韩保异《蜀本草》谓“《本经》三百六十五种……相反者十八九”。今人所谓“十八反”之名，概源于此。梁代陶弘景著《神农本草经集注》，在其序录中记载有畏、恶、相反的内容，“甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；乌头反半夏、瓜萎、贝母、白蔹、白芨；黎芦反细辛、芍药、五参（即人参、丹参、玄参、沙参、苦参）”。十八反歌诀出自金·张从正《儒门事亲》中，此后广为流传，后世医家临证之际将此作为配伍禁忌而加以避用，沿用至今。
明·刘纯《医学小传》首载十九畏歌诀，以后便广为流传。相畏，宋代以前主要指药物毒性受制约。金、元以后，多从药物功效受制约而论，与“相恶”概念相混淆，即两药配伍使用，可以降低原有疗效，含有“相反”之意，多作为配伍禁忌看待。后人将“十八反”与“十九畏”并列，作为配伍禁忌的内容。
关于“十八反”与“十九畏”，历代医家均有论述。《神农本草经》最早提出“勿用相恶、相反者”。《神农本草经集注》亦云“相反则彼我交仇，必不宜合”。《千金要方》说“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑。”现代人凌照之报道，曾用川乌、草乌配贝母内服中毒一例，认为是“十八反”中贝母与乌头同用有毒所致。张作舟等经实验观察制乌头与姜半夏合用，实验小鼠死亡率均较单味煎剂显著提高，其毒力超过两倍量的乌头煎剂等。由于相反或相畏药对合用有一定的毒副作用，故历代大部分医家都避免同用，以保证用药安全。
但是，古今对“十八反”与“十九畏”持不同意见及打破戒律用药者也大有人在。张仲景《金匮要略》甘遂半夏汤中以甘遂与甘草同用，取相反相激之效以治留饮在肠；赤丸中乌头与半夏同用以治寒气厥逆；《千金要方》肾沥散中乌头与白蔹同用；《儒门事亲》通气丸中则海藻与甘草同用，等等。
现代医家如李可老中医治疗慢性腹泻的三畏汤为丁香与郁金、人参与五灵脂、肉桂同赤石脂三对相畏药同用；朱良春、李可等治心腹痛及腹中积块常取人参与五灵脂同用；凌一接以半夏、川乌同用，未见“相反”作用出现；刘燃生观察海藻与甘草同用，未见任何毒副反应，相反却使免疫作用明显增强等等。
笔者初涉临床时，对“十八反”“十九畏”“妊娠禁忌”等戒律严格遵守，从不敢逾越雷池一步。记得有一次治一肝胃不和的胃炎病人，上腹胀满疼痛，嗳气太息，余开处方时，不小心将丁香与郁金同用，病人服药3剂后出现频贫呃逆，余认为是误用相反药所致，不仅吓出一身冷汗，更为自己的粗心而自责不己。因当时临证较少，经验不足，病人虽一般情况尚好，余仍是惴惴不安，手足无措。所幸第2天病人来报，当夜呃逆自止，上腹胀痛、吸气太息等症状全失。尽管如此，余仍放心不下，第4天登门随访，患者感一切正常，恢复如初。
经那次事情以后，余决定亲验丁香与郁金同用的药物反应，于是初用了香、郁金各6g水前后自己服下，服后一切平安，后渐加至各12g，服后仅感轻度打嗝，并无不适。通过反复体验，认为丁香与郁金同用，无不良反应。
分析那次病人服药后出现呃逆，可能是一种偶然现象，也可能是药物调整胃服气机的治疗作用，并非相反药的毒副作用所致。后余在临床时，常将丁香与郁金同用，未见不良反应发生。
有了前面的经历，使余对“十八反”、“十九畏”有了更新的认识，并常将相反、相畏药小心谨慎地同用于临床。
如治疗带状疱疹，取瓜蒌与川乌同用；治疗冠心病、慢性胃炎、肝纤维化，取人参与五灵脂同用；治疗淋巴结核、多发性脂肪瘤，取海藻与甘草同用；治疗寒疝腹痛呕吐，取半夏与附子同用，均收到较好的疗效，而未发现明显的毒副作用。
当然，应用上述药配伍，一是前人有应用的先例，二是初用时以小剂量试服，后根据反应及疗效来调整，绝对不能盲目使用，因我们所从事的可是关乎人命的大事，决不能犯险！否则，多少出点事故，后果不堪设想。
现代评价药物配伍后毒副作用的方法不外乎以下3种：①药理实验：即利用现代高科技手段；进行检验；②动物实验：即在小白鼠等动物身上做药物毒性实验；③大宗病例观察，统计学处理。
由于古代的历史因素所限，上述3个条件都不具备，故“十八反”“十九畏”只能靠医生通过观察病人用药后的反应而确定，其中不乏有些反应为偶然或巧合现象，缺乏大宗病例观察、统计学处理的客观性，其可信度和误差率是可想而知的。故而对“十八反”“十九畏”的研究还要做长期深入细致的工作，去伪存真，才能得出准确的结论。
因此，笔者认为：“十八反”与“十九畏”都不是绝对的配伍禁忌。大量的临床资料证明，相反之药同用，对于某些疾病，尤其是沉疴痼疾，显示有一定疗效。但目前在尚未摘清反药能用的情况下，临床用药宜慎重，凡属“十八反”“十九畏”的药对，若无充分根据和应用经验，最好不要使用，以免发生意外。