急性正后壁心肌梗死心电图
急性正后壁心肌梗死心电图
早在1978年，有人发现V7－9导联可以提高急性心肌梗死诊断的敏感性，将其对应的左心室部位称为正后壁（或后壁）。
急性正后壁心肌梗死临床上并不少见，常与下壁、右心室、侧壁心梗并存，单纯正后壁梗死仅占急性心肌梗死的0.5％－7％。由于正后壁心肌梗死的心电图表现不典型，容易漏诊，从而使一部分病人不能及时接受再灌注治疗。
研究显示，正后壁心肌梗死病人合并二尖瓣返流的几率更高。
后壁心肌梗死心电图诊断目前仍存在四方面的不确定性。
第一，其对应心脏上的真正位置，目前仍有较大争论；
第二，正后壁心肌梗死的心电图诊断缺乏标准；
第三，正后壁发生透壁心肌梗死时可能在标准12导联心电图上不出现ST段抬高，只有前间壁导联的ST段压低；
第四，心电图表现不典型，漏诊率和误诊率高，从而使一部分病人不能及时接受再灌注治疗。
一、“正后壁”命名的渊源
起初，正后壁的命名以病理解剖为基础，将与前壁对应的位于膈肌上方的左心室壁称为“后壁”。
20世纪60年代，Grant和Massie将紧邻膈肌上方的左心室壁改称为“下壁”，而将游离的、凹面向上的“真正”与前壁相对应的部分单独称为“正后壁”，并将该部位梗死称为“正后壁梗死”。
1964年，Perloff等提出“正后壁梗死”的心电图诊断标准，认为其可与下壁或外侧壁梗死共存或单独发生。
2002年AHA／ACC建议不同的影像学检查，包括超声、CT、心肌核素显像及MRI等，采用统一的心脏解剖断层，取互相垂直的左室长轴和短轴切面进行分区，将左心室共分为17区，分别与相应的冠状动脉供血区对应，并给予统一的命名（图1）。
图1 2002年AHA影像学左室分区
在统一左心室分区中，“正后壁”对应于下壁基底部（4区），“正后壁梗死”应称为“下壁基底部梗死”。
2006年Antoni Bayes等代表国际动态心电图及无创心电学 （ISHNE）会发表共识，建议将“正后壁”梗死归入下壁梗死的范畴。
2007年的心肌梗死统一定义（ESC／ACCF/AHA／WHF）也将“正后壁”梗死改称为“下壁基底部”梗死，归属于下壁梗死。
以互相垂直的左室长轴和短轴切面进行分区；短轴面分两大部分：前壁间隔壁和下壁侧壁；长轴面：基底部（1～6区）、中部（7～12区）、心尖部（13～16区）及心尖（17区）4部分。
图2 V7－9导联对应的心脏位置的横断面示意图
从心脏在人体的位置上看，V7－9导联对应的是左心室的后侧壁。由于心脏长轴与人体的长轴呈45°左右，所以V1－2导联（尤其是V1）与V7－9导联相对应，即形成镜像关系。
由于心脏称一个不规则的锥形，在身体的位置是斜的，不能单纯从正常规则形态和位置去理解前后概念。另一方面，从解剖上来看，有2/3的人没有下壁离开膈肌的直立部分，另外一部分人即使有后基底段也非常小，很难在心电图上产生明显的变化。
经典的心电图理论上，正后壁对应心电图的V7－9导联，而V7－9导联对应的是左心室的后侧壁（或后下侧壁，图2）,并且V7－9与V1－2形成对应或镜像关系。
近年来，有作者研究证实，过去认为V1导联R波增高(R/S>1)的正后壁心肌梗死实为侧壁心肌梗死，而非后基底段心肌梗死。
Rovai用增强MRI对陈旧性心肌梗死进一步研究发现，V1和V2导联的R/S>1提示侧壁心肌梗死，而不是下壁或下壁基底段心肌梗死。
经心脏MRI显像证实的下壁后基底段的梗死的偶发病例在V7－9的心电图上并没有出现心肌梗死的表现。而V7－9导联对应的是左心室的钝缘区域，偏下、偏后的侧壁，因此，心电图的“正后壁”应为心脏的后侧壁（实际上为下后侧壁）区域，对应AHA影像学左室分区的第5区和第11区（图1），V5－6导联为前侧壁（位置在前下方）。
在2006年国际Holter和无创心电学委员会关于左心室定位的心电图命名专家共识中指出，正后壁是不存在的，代表的侧壁。这个广义的侧壁包括V7－9（V1－2镜像变化）、V5－6、I、aVL导联的变化。为了与经典的心电图定位吻合，V7－9（V1－2镜像变化）称为后侧壁比较合适，而V5－6仍称为前侧壁，I、aVL导联称为高侧壁。为了避免混乱，本文中仍采用正后壁（而不是后侧壁）这一名称。
从图2的示意图上还可以看出，左心室的侧壁距离胸壁V7－9导联较远，而且其间隔着较多的肺组织，后者导电性差，从而导致左心室后侧壁电活动在V7－9导联上的QRS波群振幅低，ST段的改变幅度也明显低于V1－2导联的镜像改变。
另一方面，由于左心室侧壁的心电变化投射到正后壁导联的距离远，投射的定位准确性也大大降低，使梗死部位与导联直接的对应性下降。而前壁导联的ST－T和QRS波群的改变在所有的心电图导联中最明显，与其距离胸壁（上的导联）比较近也有很大关系。
二、后正壁的冠脉供血分布
心脏的供血主要依靠三条主要冠状动脉：右冠状动脉、左前降支动脉和回旋动脉。正后壁可由回旋支动脉供血，也可由右冠状动脉供血，同时也受冠状动脉分布类型的影响。
由于左心室正后壁相当于左心室的钝缘（区），多是由冠状动脉的左回旋支（钝缘支）供血，，少部分为右冠状动脉（比较粗大）供血和左前降支。
因此，无论是动物实验还是临床的冠脉造影对比研究均显示，正后壁以回旋支供血为主，正后壁的心肌梗死多由左回旋支闭塞引起。一个包括138例后壁心肌梗死病人的研究显示，回旋支、右冠状动脉和左前降支闭塞的比例分别为65.9％、50.7％和29％。
图3 患者男性，56岁。
间断性胸痛4天，加重并呈持续性胸痛2小时。既往有高血压病史10年。先登场提示V2－4导联和II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，V8－9轻度ST段抬高（0.02mV）。入院后肌钙蛋白（cTnI）肌红蛋白均明显升高。冠脉造影显示左回旋支中段完全闭塞（箭头指示），随后开通闭塞病变并植入支架。
三、正后壁的心电图特征
急性正后壁心肌梗死是由于左回旋支闭塞、右冠状动脉左室后侧支，引起位于左心室侧壁与下壁之间的左心房室沟下部的心肌发生缺血而坏死。心电图多表现为V1－3导联ST段压低、V7－9导联ST段抬高。随着近年的研究，正后壁的心电图诊断研究有新的进展。
（一）V7－9导联的心电图表现
1．ST－T改变
与其他壁的急性心肌梗死一样，正后壁心肌梗死的心电图也表现为ST段抬高，T波改变（倒置多见）。但是，值得指出的是，由于正后壁导联距离心脏较远，心电信号损失较多，因此ST段抬高的幅度低于其他壁的导联。由专家将0.05mV（0.5mm）作为正后壁急性心肌梗死的诊断标准。
目前，临床上普遍采用后壁导联（Ｖ7～Ｖ9）诊断后壁心肌梗死。如采用ST段抬高≥1mm作为诊断标准，诊断敏感性仅49％～58％；若以ST段抬高≥0.5mm作为诊断标准，诊断敏感性可提高到94％（p=0.001）。
在急性心肌梗死的超急期，V7－9导联ST段抬高的同时伴随T波高尖，随后可出现T波倒置。但是，由于超急期持续时间短，加上正后壁心肌梗死的心电图改变本身就不典型，因此临床上常见的正后壁心肌梗死急性期的改变是T波倒置。
Wong[17]回顾分析对比后壁及前间壁导联ST段偏移变量，发现左前降支闭塞时，前间壁导联△ST↑远大于正后壁导联△ST↓，同样左回旋支闭塞或后壁梗死时，后壁导联△ST↑与前间壁△ST↓近似相等。
欧阳南翔等分析指出急性下壁心肌梗死伴有V7～V9导联QRS波群终末变形对预测梗死相关冠状动脉：LCX较RCA发生率高（15/28比2/29），LCX的判断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为53.6％、93.1％、88.2％、67.5％。
2．病理性Q波
文献报告如V7、V8、V9 的Q波≥0.04秒，Q波深≥0.1 mV，同时伴有ST段T波的动态变化，可作为诊断正后壁心肌梗死的依据。在正后壁心肌梗死的诊断上，Q波深度及时间变异较大，Q波的增宽比负向加深更有意义。
据统计，正常人 QV7、QV8、QV9可>1/4R，深 0.1～0.2mV，宽可等于 0.03秒。也有作者指出，QV7－9≥0.04秒，V7导联Q/R>1/3，V8导联1/2，V9导联>1作为正后壁心肌梗死的诊断标准。但需要指出的是，正后壁心肌梗死时，V7－9导联并不一定有病理性 Q波。
图4患者女，75岁，因“胸痛8小时”入院。
发现血压高3年。查体：血压145/90mmHg；神清，双肺呼吸音粗，双下肺闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心率104次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。
入院心电图示：心房颤动，临时起搏。V1－V6呈R型，I、aVL和V7－9导联（第一个自身的QRS波群）显示出ST段抬高0.05－0.1mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05－0.1mv，V1－6导联ST段压低0.1－0.3mV。冠状动脉造影显示回旋支近段完全闭塞（箭头指示）。
除此之外，还应关注其他导联的变化，因为正后壁心肌梗死单发的情况比较少，常常合并其他部位的心肌梗死，如下壁、前侧壁、高侧壁、右室。对于不典型的心电图改变，一定要加做18导联心电图，观察动态变化，结合临床症状和心肌损伤标记物（尤其是肌钙蛋白）检测。
常规心电图的附加导联（V7～V9）被普遍认为是诊断PWMI最敏感、最特异的心电图指标。在PWMI时，V7～V9导联出现坏死型Q波，QRS波呈QR、Qr或QS型，ST段弓背抬高伴T波倒置，对应V1、V2导联出现R波增高，呈Rs型，ST段压低以及T波直立。
（二）右胸导联镜像改变
由于V1～V3导联是V7～V9导联的镜面像。当正后壁发生心肌梗死时，V7－9导联出现的ST－T抬高、T波倒置和病理性Q波在V1～V3导联上表现为ST段压低、T波增高和高R波，这种改变实际上是后壁导联心电图在右胸导联的“镜面映像”，故在常规12导联心电图V1－3导联出现这种改变时要高度怀疑为正后壁梗死。值得注意的是，V3R、V4R、V5R也可出现V1导联的心电图改变。
1．ST－T改变
V1－3导联出现的ST段镜像性压低，对于正后壁心肌梗死的诊断具有重要意义。多数作者建议，用于急性正后壁心肌梗死诊断的ST段压低标准为≥0.2mV（2mm）。
Edmunds等认为，急性期V1～V3导联ST段最大下移大于或等于2mm，对于诊断急性正后壁心梗特异性达90％以上。
单纯正后壁心肌梗死少见，早期只有范围较大正后壁心肌梗死时，才会在V1～V3导联上出现ST段压低，但应注意与前间壁心内膜下缺血相鉴别。
此外，在V1、V2导联ST段凹面向上压低，T波向量背离后壁指向前壁，故V1、V2导联T波直立高耸对称（图4），因此常规12导联心电图上可无ST段抬高，无病理性异常Q波形成。由于V7～V9导联不是常规记录，因此容易倒置漏诊或误诊。
图4 Fiol四步法
2．QRS波群改变
由于后壁心肌除极较晚，发生梗死时对整个心脏除极的程序影响不大，横面上大部分仍作逆钟向运转，只是因后壁心肌梗死引起向后向量消失，此时向前向量因无后壁向量的抗衡与之对消而增大，使QRS环向前移位，初始向前向右向量增大，反映在右胸V1、V2导联上R波逐渐增高增宽。
有作者认为的正后壁心肌梗死的V1、V2导联QRS波群诊断参考标准为：
①V1导联R/S≥0.5；②V1导联R波振幅>3mm；③R波时限≥40ms，其敏感性和特异性均较高。
Perloff等观察RV1升高者占75％，R/S>1占75％，因此当V1～V3导联上R/S>1，及T波高耸时，应加做正后壁导联，尤其当RV1有动态改变时意义更大。
因此，V1～V3导联 ST段压低可作为急性正后壁心肌梗死早期最显著的心电图特征，加做背部V7～V9导联，可发现心肌梗死特征图象。
Rovai用增强MRI对陈旧性心肌梗死的研究发现，V1和V2导联的R/S>1提示后侧壁（正后壁）心肌梗死，其中V1导联的特异性更高（90.9％），但敏感性比较低（17.9％）。
Brady等报道在V1、V2及V3导联中，有几种心电图特征可以提示后壁MI，包括：ST段水平型压低，高大直立T波，高大宽阔的R波，和在V2导联出现R/S比大于1。大多数学者认为，除外其他原因，V1、V2导联异常增高的R波等同于 Q波。
如果只重视梗死性Q波而忽视梗死性R波的变化，不做正后壁导联，则急性正后壁心肌梗死易被漏诊或误诊。由于急性心肌梗死具有随时间演变的特点。在发病12小时以内V1、V2 导联R波无明显增高，而是随着病情演变呈逐渐升高趋势, 往往在3天以后V1、V2 导联R /S≥1。
因此, V1、V2 导联出现高R波不能作为急性后壁心肌梗死早期心电图特征。当患者有胸痛伴V1、V2导联ST段压低时，尽管没有V1、V2导联R波增高，需加做V7～V9导联，进行综合分析，结合后壁邻近范畴其他部位（如下壁、高侧壁、前侧壁等）进行综合判断。
右胸前导联R波增高R/S＞1除了正后壁心肌梗死的原因，还有其他多种原因，应于注意鉴别。
（三） 其他导联的心电图改变
1．I、－aVR、II导联在与正后壁心肌梗死
由于额面Bailey＇s六轴系统在右上象限（无人区）出现部分盲区或误区，aVR导联常被忽视。aVR导联主要反映心脏右上部电活动，在六轴系统中，Ⅱ、aVF、Ⅲ导联分别指向+60°、+90°、+120°方向，相邻两轴夹角为30°，能很好地反映下壁区域的心电变化。aVL导联指向－30°，与Ⅰ导联一起反映高侧壁心电变化。
但Ⅱ导联指向+60°，无法精确地反映下侧壁的电活动，而－aVR导联指向+30°，可通过对－aVR导联的观察就可了解此区域的电位变化。若下壁AMI波及该区域（下侧壁）则会引起－aVR导联ST段抬高，反映在aVR导联就是其ST段压低。因此，－aVR、I与II导联可反映其他导联不易反映的下侧壁心肌损害。相对于V7－9导联，－aVR、I与II导联反映的下侧壁偏向前、下（见图3）。
因此，左回旋支闭塞不仅容易引起正后壁（后侧壁）心肌梗死，也容易引起下侧壁心肌梗死。为了反应这些定位的变化，尤其是－aVR导联的定位作用，越来越多的专家建议采用Cabrera导联排序的排序方法，即从上至下依次显示aVL、I、－aVR、II、aVF和III导联，分别代表高侧壁、下侧壁和下壁。
图3 Bailey六轴系统与肢体导联的两种排列方式
－aVR导联位于额面30°，I与II导联之间，可反映其他导联不易反映的下侧壁心肌损害。在标准肢体导联上难以明显显示，而Cabrera排列方式则可明确显示其作用。
四、正后壁合并其他部位心肌梗死
临床上，单纯的正后壁心肌梗死很少见，常常合并其他部位的心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死。因此，心电图的改变更加复杂、多变。
（一）正后壁合并下壁心肌梗死
右冠状动脉闭塞是后壁心梗最常见的原因，而且几乎总是并存下壁急性心梗，这是因为右冠状动脉通常为优势型，其分支往往向下壁供血。
在临床上，下壁心肌梗死的相关血管最为复杂：最多见于右冠状动脉病变，其次是左回旋支病变，少数也可以是左前降支病变。由于临床上下壁心肌梗死更多见，提醒我们，心电图表现为下壁心肌梗死时，容易合并正后壁心肌梗死，应完善18导联心电图检查，同时注意V1－3导联心电图改变。
心电图是临床判断下壁梗死相关血管的最重要手段。虽然方法比较多，但Fiol四步法更具有实用性和系统性（见图4）。一旦确定下壁心肌梗死由回旋支闭塞引起，更应该进一步排查是否合并正后壁或其他侧壁心肌梗死。
图4 Fiol四步法
（二）正后壁合并右室心肌梗死
右冠状动脉的右心室边缘支向右心室供血，右心室中部也可部分由左冠状动脉的小分支供血，而右心室边缘支近侧闭塞是绝大多数右心室急性心肌梗死的原因，而且右室与左室下壁通常同由右冠状动脉供血，所以右室梗死几乎都合并下壁及后壁梗死。由于正后壁心肌梗死在右侧胸壁导联上的改变是ST段压低，因此如果出现明显的ST段抬高，提示右冠状动脉闭塞并造成右室梗死。
在心电图V3R～5R导联，如果ST段弓背向上抬高≥0.10mV，则可以诊断右室梗死，其中V4R的敏感性为93％，特异性为93％。
Andersen等对症状发作12小时内有录取过心电图的患者进行尸检，发现下、后壁AMI时，若V3R～V7全部5个右胸导联ST段抬高均≥0.1毫伏，则提示总是RCA锐缘支发出前闭塞。右室梗死容易并发房性心律失常、低血压、休克以及右心功能障碍。
（三）正后壁合并前侧壁心肌梗死
前侧壁（V5、V6导联）多由左回旋支的钝缘支（较粗大）或左前降支远端的对角支供血，极少数有粗大的右冠状动脉供血。一般来说，正后壁及前侧壁导联ST段抬高时，提示急性正后壁合并前侧壁心肌梗死，往往提示回旋支病变。有时正后壁心肌梗死在V7－9导联上表现不典型，难以提示诊断，如同时有前侧壁梗死，则反过来支持正后壁心肌梗死的诊断
（四）正后壁合并高侧壁心肌梗死
在新的心脏部位划分上，高侧壁（aVL 、I）又称为局限前壁，由左前降支的对角支（较高位）或左回旋支的高位钝缘支供血。正后壁合并高侧壁心肌梗死时，高度提示罪犯血管为回旋支。因此，当左回旋支病变引起正后壁心肌梗死时，高侧壁导联ST段多表现为抬高或不变，而右冠状动脉病变引起的正后壁心肌梗死，常常合并下壁心肌梗死和高侧壁导联的ST段压低。
Wung报道V7～V9导联ST段抬高时左回旋支闭塞的发生率高于右冠状动脉闭塞，伴有aVL导联ST段压低时RCA闭塞多见，而不伴有aVL导联ST段压低时LCX闭塞多发。
综上，急性正后壁心肌梗死的心电图特点为：
1．正后壁心肌梗死常合并其他部位心肌梗死，单纯正后壁心肌梗死少见，心电图表现不典型，容易漏诊。
2．急性正后壁心肌梗死的心电图诊断仍缺乏统一的标准，根据多数的专家意见，出现以下特点提示正后壁心肌梗死诊断。
（1）右胸前导联：
① V1、V2导联出现高而增宽的R波，表现为 V1导联R/S≥0.5；R波时限≥40ms；
② V1～V3导联ST段下降≥2mm，凹面向上；
③ V1～V3导联出现高大直立对称的T波。上述三条同时出现诊断价值很大，但建议做18导联心电图。
（2）正后壁导联（V7－9导联）：
① 出现病理性Q波，Q波时限> 0.04s ，V7导联Q/R>1/3，V8导联Q/R>1/2，V9导联Q/R>1；
② ST－T弓背向上抬高≥0.5mm；
③ T波倒置。
（3）正后壁心肌梗死多为左回旋支病变引起，如合并前侧壁、高侧壁心肌梗死则支持左回旋支病变，合并下壁、右室梗死则提示右冠状动脉病变。
王斌 汕头大学医学院第一附属医院