国医大师李佃贵:分期论治慢性萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减退)，常伴有肠上皮化生及异型增生，为胃癌前期状态之一。由于本病发病率高，且临床上常反复发作，不易治愈，又与胃癌的发生关系密切，因而慢性萎缩性胃炎越来越受到人们的重视。现代医学认为该胃癌前期状态是不可逆转的，且尚无有效的治疗办法，主要采取对因与对症治疗。李佃贵教授根据多年的临床经验,以浊毒立论，防治慢性萎缩性胃炎伴肠化生和异型增生,取得了较好的疗效,可使部分肠化生和异型增生减轻或消失,从而扭转了胃癌癌前病变难以逆转的观点,使胃癌的药物预防成为可能。
病因病机
中医无慢性萎缩性胃炎的称谓，根据其临床症状可归属于中医学“胃脘痛”“胃痞”等范畴，李佃贵教授根据多年的临床经验，及对当代人们生活起居、饮食规律变化的观察，认为感受外邪，饮食不节，忧思恼怒，肝气郁滞，损伤脾胃，胃气壅滞，而致肝胃失和，胃失和降，中焦运化失职，清阳不升，浊阴不降，致水反为湿，谷反为滞，日久则气滞、血瘀、热郁、痰阻诸症而生，日久积湿不化而成浊，郁而不解而成热,热壅血瘀而成毒,终致浊毒内蕴，瘀滞中焦，气机郁滞，热毒伤阴，瘀阻胃络，气不布津，血不养经，胃体失于濡养，胃络受损，胃液枯竭，胃腺萎缩，终成慢性萎缩性胃炎，胃黏膜受损，肠上皮化生、异型增生，最终胃癌形成。由此可见，浊毒既是一种病理产物也是一种致病因素，是本病的基本病理变化，慢性萎缩性胃炎是一个由气到血、由经入络的渐变过程，因此，治疗本病应遵从中医整体观念，辨证论治，以化浊解毒为主，兼以健脾和胃、疏肝理气、活血化瘀之法合用，以使肝气调达，脾气健运，调气以和血，调血以和气，气血相合，胃络得养，诸症自消。
浊毒侵及人体，留滞于脏腑经络，病久不去，容易生变。浊毒病邪胶结作用于人体胃部，导致胃部细胞、组织的浊化，即病理损害过程；浊化的结果导致细胞、组织的浊变，即形态结构的改变，包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变；以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化。浊变的结果是毒害细胞、组织和器官，使之代谢和功能失常，乃至功能衰竭。浊毒黏滞致使胃络瘀滞，气不布津，不养经，胃失荣养，腺体萎缩久久不愈，终则发生肠上皮化生或异型增生。可见，浊毒之邪黏滞不解，盘踞成积是慢性胃炎病程长、反复难愈的关键所在；亦是肠上皮化生及异型增生形成的“启动因子”。慢性胃炎，从浅表性胃炎到萎缩性胃炎，到肠上皮化生伴异型增生，到癌变的过程，就是浊毒内蕴，日久生变的过程。
分期论治
浊毒内蕴为慢性萎缩性胃炎病机的核心，李佃贵教授根据浊毒之轻重、浊毒之深浅，参考《慢性萎缩性胃炎的萎缩诊断标准和分期分级》，对本病进行分期辨证论治，取效颇佳。
脾胃虚弱型（轻度）
症见：脘腹满闷，时轻时重，时胃脘隐痛绵绵，喜温喜按，神疲乏力，食少懒言，语声低微，面色少华，大便溏，舌淡苔薄白腻，边有齿痕，脉细弱。
病机：大多因忧思伤脾，饮食不当或素体脾胃虚弱，中焦运化无力，气血生化乏源，脏体失养，腺体萎缩，而致慢性萎缩性胃炎。
治则：化浊解毒，健脾益气和胃。
方药：当归15g，白芍30g，茯苓15g，白术9g，紫蔻15g，扁豆15g，厚朴15g，枳实15g，木香9g，党参15g，陈皮15g，山药15g。水煎，日1剂，分2次温服。因气血两亏，而见心悸气短、神疲乏力、面色无华、心阴暗耗、寐差等，加太子参、五味子、炒酸枣仁养心安神；脾阳不振，手足不温，加炙附子、炮姜以温胃助阳。
瘀血阻络型（中度）
症见：胃脘胀满刺痛、痛有定处、食后加剧、入夜尤甚、面色黯滞、舌质紫或紫黯等，或有瘀点、瘀斑等，苔黄腻，脉弦涩。
病机：脾胃虚弱日久、浊毒蕴阻中焦、久病必郁、气郁则气滞、血行不畅、涩滞成瘀、瘀血内滞胃络等。
治则：化浊解毒，活血止痛。
方药：蒲黄12g，五灵脂15g，元胡15g，蒲公英15g，砂仁9g，当归15g，川芎12g，三七2g，姜黄9g，白芷15g，丹参15g，鸡血藤15g，茵陈15g。水煎，日1剂，分2次温服。伴胃脘胀满气滞，加柴胡、香附、木香；伴异型增生，加三棱、莪术、败酱草、半枝莲、半边莲，以破血消积解毒。
浊毒壅盛型（重度）
症见：脘闷痛甚、嘈杂不适、吐酸、口干口苦、五心烦热、头晕胀痛、纳呆恶心、寐差、大便秘结不畅、小便短赤或黄、舌红、苔黄厚腻、脉滑数或弦滑数等。
病机：湿滞中焦、日久不化、蕴而成浊、蕴湿生热、热壅血瘀等为毒，致浊毒壅盛、瘀滞中焦、阻遏气机、胃体失养、胃液枯竭等。
治则：化浊解毒，散结通络。
方药：白花蛇舌草15g，半边莲15g，半枝莲15g，苦参9g，板蓝根15g，鸡骨草12g，全蝎9g，蜈蚣2条，龙胆草12g，藿香15g，佩兰12g，香附15g，苏梗15g，厚朴15g，枳实15g，木香9g，莱菔子15g。水煎，日1剂，分2次温服。心烦，加栀子、淡豆豉；便秘，加芦荟、番泻叶；纳呆食少，加麦芽、山楂、神曲、鸡内金，以开胃导滞。
病案举例
张某，男，61岁。2015 年2月3日初诊。患者主因胃脘烧灼感1年余，时伴胃脘隐痛就诊。2014年5月27日河北省某医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎（隆起糜烂伴出血）；十二指肠球炎。病理示：胃窦黏膜组织慢性炎伴重度肠上皮化生。无肿瘤家族史。刻诊见：食后1~2小时胃脘部烧灼感，偶伴隐痛、食物反流、嗳气、晨起后咽部堵闷、寐欠安、大便日1行、偏干、黏滞不爽、小便调、舌质红、苔黄根部厚腻、舌边齿痕、脉弦滑等。西医诊断为慢性萎缩性胃炎；十二指肠球炎。
诊断：吐酸（浊毒内蕴）。
治则：化浊解毒，清胃制酸。
方药：白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，百合15g，乌药12g，当归12g，川芎12g，白芍30g，茯苓15g，白术10g，生石膏30g，海螵蛸15g，浙贝母15g，瓦楞子15g，牡蛎15g，桔梗12g，藿香15g，大腹皮15g，厚朴15g，枳实15g，全蝎9g，砂仁15g，紫豆蔻15g，儿茶9g，合欢皮15g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，分早晚温服。嘱患者忌食生冷、辛辣、油腻之品，调畅情志、避风寒、慎起居、适运动等。
复诊：药后烧心明显减轻，时有烧心，伴咽部堵闷纳可，夜寐尚安，大便日1行，色黑，偏干，稍黏，量少，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。于上方基础上加去藿香、紫豆蔻，加玄参15g，麦冬15g，天冬15g，清热养阴润肺。予18服。服药方法同前，医嘱同前。
三诊：仍饭后烧心、吐酸，时后背烧灼感，大便黏腻，舌红苔薄黄，脉弦滑。上方去麦冬、天冬、桔梗，加生地15g，牡丹皮15g，清热凉血，葛根15g，升阳止泻。每日 1 剂，分早晚温服，连续治疗16个月。2016年6月6日于河北省某医院复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。
按：李教授认为浊毒是慢性萎缩性胃炎发生发展的关键。《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中提到：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”此患者缘于1年前悲伤忧思过度，妨碍脾肺，致使脾失健运，气机结滞，脾气不能升清，胃气不能降浊，肺气宣降失调，郁久化热，浊度内蕴因而出现胃脘嘈杂吐酸，咽部堵闷等症，肺与大肠相表里，肺的肃降有助于大肠糟粕的排泄，肺失宣降，大肠传导失司，大便秘结，黏腻不爽。李教授方用白花蛇舌草清热解毒、利湿；半枝莲、半边莲清热解毒，散瘀止血，利尿消肿；合用可加强清热利湿解毒之功，现代药理研究显示均有防癌抗癌之功效，体现中医“未病先防”。茵陈、黄芩、黄连合用，清热利湿之功尤著。以百合。乌药、当归、川芎、白芍、茯苓养肝健脾和胃；生石膏，海螵蛸，浙贝母，瓦楞子，牡蛎相伍达收敛固涩、和胃制酸止痛之效；大腹皮、厚朴、枳实行气散结，消积导滞，以除积滞内阻，畅通腑气不通；全蝎以毒攻毒，通络止痛。全方清热、解毒、制酸、行气、通络之药共用，患者坚持服用16个月，用药同时叮嘱患者饮食生活起居调养，故收良效。
李师认为慢性萎缩性胃炎由浊毒而生，浊邪秽浊不清，毒由热生，变由毒起，毒不除，变必生。浊毒病邪有轻、中、重之分，治疗也要根据浊毒病邪之轻重，分而治之，浊毒治疗不拘泥于一方一药，应辨证论治，随症加减，灵活用药，使浊毒祛则气机畅，脾胃运，清阳升，浊阴降，气血生化有源，肝胃相和，胃络得以濡养，萎缩的胃黏膜得以修复，收效才能显著。（吴佳欣 裴林）