【沈仲理：妇科痛症的辨证论治】
妇科痛证，是指妇科经带胎产中的各种疼痛症状而言。对于其诊断，主要是分辨痛因、部位和性质，还要分析患者平素的饮食、起居，体型之肥瘦，体质之强弱，发病的季节和疼痛的时间等。沈老为上海妇科名医，对于本病的诊治讲述的十分详细！
妇科痛症的辨证论治
作者/沈仲理
妇科痛证，是指妇科经带胎产中的各种疼痛症状而言。
妇科痛症的诊断，主要是分辨痛因、部位和性质，还要分析患者平素的饮食、起居，体型之肥瘦，体质之强弱，发病的季节和疼痛的时间等。即在运用祖国医学四诊八纲、经络辨证、脏腑辨证、气血辨证的基础上，配合妇科及实验室等检查，认真地、全面地探索痛证的主要依据和病变所在。
痛证有冷痛、灼热痛、隐痛、胀痛、刺痛、阵痛、抽痛（掣痛）、坠痛、吊痛（牵引痛）、剧痛（绞痛）、㽲痛（绵绵作痛）以及小腹痛、少腹痛、时痛时止等轻重缓急不同性质的疼痛。如冷痛即为寒痛，多属实寒，也有阳虚冷痛；灼热痛多属实热或湿热，也有因伤阴血燥的虚热痛；隐痛和绵绵作痛多属虚寒；胀痛、阵痛多属气滞积聚；刺痛、吊痛和时痛时止多属血虚气郁；抽痛、剧痛多属血瘀气滞；坠痛多属气虚；小腹痛多属子宫部分病，少腹痛多属子宫、附件及盆腔部分病。也有二、三种的痛证同时出现。
妇女痛证的发病机理，与各科的痛证大致相同。所不同者，“妇人以血为主”、“以肝为先天”。肝藏血，喜条达，主疏泄气机。肝气郁结易滞，不通则痛；或因血瘀阻络，瘀阻胞宫、胞脉而作痛。痛证的病因，一般分为寒热两大类。寒则收引拘急，热则红肿壅滞，都可引起疼痛或胀痛，但以寒痛比较多见。而寒痛中又以寒凝气滞或气滞血瘀为多见。
妇科痛证的治疗，在妇女以血为主和以肝为先天的理论指导下，重在养血柔肝，疏泄肝气，通利血脉的法则为主。现将妇科经、带、胎、产、杂病中的痛证其辨证论治特点分述如下：
一、月经病的痛证
1.月经病的痛证，以经行腹痛为常见。
月经期来潮和行经前后出现下腹部疼痛为其主证，严重者可见腹部剧痛而致昏厥等症。
临床观察，本病以虚中夹实者多见，如寒湿搏于冲任而作痛，或血虚气滞化热而作痛。认为寒因痛经的特征是小腹冷痛，或两侧少腹抽痛，以及少腹坠痛、酸痛、绞痛，舌质淡，脉迟缓，或弦细。热因痛经的特征是小腹胀痛，腹内觉热，舌质红，脉弦或弦数。
治疗方法：如因感受寒湿者，治以温经散寒法，采用温经散寒汤，药用当归、川芎、赤芍、白术、紫石英、胡芦巴、五灵脂、金铃子、延胡索、制香附、小茴香、艾叶等十二味。
按：紫石英性味甘温，入心肝经以温暖子宫。《神农本草经》指出：“治女子风寒在子宫。”《本草纲目》说：“紫石英主治肝血不足，及女子血海虚寒不孕者宜之。”胡芦巴性味苦大温，入肾补命门之火，有温肾阳、逐寒湿的功用，故与紫石英同用则直达子宫，而起到散寒镇痛的作用。并可根据其受寒的轻重，疼痛的缓急，兼症的主次加减应用。如受寒重者，加吴茱萸、桂枝之类；血瘀重者，加桃仁、红花之类。若属热因痛经，多因肝郁气滞，郁而化火化热，以致火郁血热，阻于冲任二脉而作痛。
实证者，多见经前或经期少腹胀痛，伴有乳房胀痛，或乳头痛，苔薄、脉沉弦。治以和血疏肝，理气止痛法。采用逍遥散合金铃子散加败酱草。虚证者，多见经行腹痛绵绵，或经后腹痛不止，舌质暗红，脉弦细带数。治以养血疏肝，清热止痛法。采用红酱金灵四物汤。药用四物汤加红藤、败酱草、金铃子、五灵脂、乳香、没药等十味。上述二方之止痛特点在于败酱草，李时珍曾说：“败酱草治血气心腹痛……古方妇人科皆用之，乃易得之物，而后人不知用，盖未遇识者耳。”再配以红藤之清热消肿，五灵脂之散瘀止痛，用于治疗热因痛经有明显的疗效。
2.经行头痛，又称经临头痛。
有经前经后头痛之别。其痛在头额或两太阳处，轻微的胀痛，或头顶痛，甚则头额角的剧烈疼痛，连及脑后。本病实证多属肝阳偏亢，化风上扰巅顶所致。《难经·四十七难》：“人头者，诸阳之会也。”惟风可到，必其肝阳气盛，则头脑为之疼痛。肝为藏血之脏，肝体阴而用阳。由于肝血以供养经血，以致肝阴见衰，则肝用（阳）必有所偏盛，于是化为风阳而上升，而致经行头痛。虚证多属阴阳两虚，水不涵木所致，其痛在脑后，脑后为督脉经所过，证属肝肾两亏，督脉经虚。督脉属肾，肾生髓，上行入脑，正如《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹……上额交巅上，入络脑，还出于别项。”又见《素问·奇经论》：“髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”故经行头痛，以经前痛者，多属肝经风阳上亢；经后痛者，多属肝肾虚损，水不涵木。
治疗方法：经行头痛属于肝阳上亢，或伴血压偏高者，舌质红，苔薄黄，脉弦紧。应治以平肝潜阳，或清肝泻火法。采用天麻钩藤饮。药用天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤。肝火偏亢者，采用龙胆泻肝汤加苦丁茶，甚则加用羚羊粉，或重用水牛角，山羊角亦佳。
如属肝肾两亏，头痛连及脑后者，治以滋肾柔肝，熄风止痛法。方用杞菊地黄丸（改用汤剂）合石楠白芷苦丁茶汤。药用生熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、石楠叶、白芷、苦丁茶。此为笔者经验方，用石楠叶之苦辛入肝肾二经，有祛风止痛之功，专治头风头痛，配以苦丁茶之甘苦性凉，有散风热、清头目的作用，两药合用，从而起到调理阴阳，平肝止痛之效。
有于经前或经适来时头痛者，病因瘀血内阻，引起冲任二脉失调，血流不畅，络脉壅滞，上至清窍不清，多见偏头痛，痛如锥刺，经畅行则头痛减轻以致消失，舌边瘀斑，脉弦紧。治以活血化瘀、疏肝止痛法。方用桃红四物汤加生白芷、蔓荆子。
3.经期乳房胀痛，乳头痛症。
一般在经前，两侧乳房胀痛，甚则结块。兼有乳头痛，或乳头作痒，经后消失，周而复始。从经络的循行，乳房属胃，乳头属肝。如因血脉不和，或肝血不足，则肝气不得疏泄，下达冲任，而反上逆，故于经期前乳房胀痛和乳头痛。治以和胃通络，疏肝理气，则其痛自除，可用逍遥散为主方加减；如见乳房肿胀甚者，加全瓜蒌、蒲公英、薜荔果、路路通之品；乳头痛、或刺痛不能近衣者，加丹皮、王不留行、地龙；乳头作痒者，加服龙胆泻肝丸有效。其中薜荔果即木馒头，本品酸平，有温阳补精，活血消肿和通乳的作用，故有直通乳房，消散胀痛的特效。
4.经行腰痛。
症见经临环腰痛，经后消失，也有经停后带多，而继见腰痛。病因为肝肾不足。腰为肾之府、肝气不得下达，带脉拘急。带脉系于腰脐之间，环腰一周，宜驰缓不宜拘急，急则引起腰痛，俯仰不便。治以补肾和肝，缓带脉之急。方用傅氏宽带汤：药用白术、巴戟、补骨脂、人参、麦冬、杜仲、熟地、苁蓉、白芍、当归、五味子、莲子等。利腰脐之间气，重在补益肾阴肾阳。健脾缓肝，则带脉通利而腰痛亦平，为本方用药之特点。
5.其他如经行身痛，治以养血活血，散寒通络法，补之以景岳舒筋汤，疏之以蠲痹汤。
经行口舌碎痛，名曰经行口疳，有属心火、胃火之不同。心火旺者，治以养阴清心法，方用清心莲子饮加马勃；胃火炽者，治以滋阴清胃，方用玉女煎加大青叶。均可外用野蔷薇花、野菊花适量泡汤漱口，外抹锡类散或珠黄散。
经行足跟痛者，多因肾亏骨弱，方用景岳大补元煎为主方。如属肾阴亏者，加龟板、牛膝；肾阳亏者，加金狗脊、鹿角霜。
经行肛门坠痛者，为肠中热结肿胀，方用东垣润肠汤加红藤、七叶一枝花，以解肠中热结。
经行吊阴痛者，以经产妇和更年期的妇女多见，为冲任之脉衰，肝脉络阴器，肝血不足，气失疏泄所致，方用金铃子散加鸡血藤、制首乌、小茴香、蛇床子，以养肝血，疏肝气，络脉濡润，其痛自止。若为输卵管结扎后所引起的，自觉阴道内吊感者，重在温养肾精，方用河间地黄饮子加鹿角霜（胶）、紫石英、菟丝子、韭菜子、川椒之品，或加用淡菜、海参、鲍鱼等血肉有情之品，以滋肾补精，通补奇经，故《温病条辨》保胎论中有通补奇经丸一方甚佳。
二、带下病的痛证
症见带下增多，带色黄白相杂，或赤白带，或脓样带。伴有小腹隐痛或坠痛，腰骶酸痛，即今称为急、慢性子宫颈炎。经妇科检查确诊以后，进行中药治疗。对慢性子宫颈炎者，治以清热化湿，凉血止带法。采用完带汤加马鞭草、土茯苓、白芷炭。笔者常配用马鞭草以活血化瘀，利湿止带，必要时配合外用药，以加快治愈。
急性子宫颈炎，在临床上比较少见，大都于产后或子宫颈损伤后感染所致。笔者认为本病为湿热或湿火蕴聚，损伤带脉、任脉。急性发作时，治以清热解毒、化湿止带。采用马鞭蒲丁汤，药用马鞭草、蒲公英、紫花地丁、大青叶、黄柏、知母、白薇、乌贼骨。
急慢性盆腔炎，多见白带增多，下腹部疼痛，或剧痛拒按，以及月经失调。急性发作者，症见发热为主，带下色黄，或有臭味，或呈脓带。治以清热解毒，化瘀止痛。方用银翘红酱解毒汤。药用金银花、连翘、山栀以清热解毒；红藤、丹皮、赤芍、桃仁、苡仁以清营化瘀；败酱草、延胡索、金铃子之止痛。
慢性盆腔炎多由急性者迁延而成。本病常在经期前后，症见少腹一侧或两侧隐痛或胀痛，白带增多，兼有结为癥瘕之疾。治以活血化瘀、理气止痛，瘀化则带止。方用王清任少腹逐瘀汤，或膈下逐瘀汤。伴有癥瘕者，方用《金匮》桂枝茯苓丸。以上均为临床常用而有效之方剂。
三、妊娠病的痛证
妊娠痛证，主要为妊娠腹痛。由于肾气不足，脾虚气滞。所谓腹乃脾之分野，脾肾阳虚，则温运失常，以致虚气内阻，胎气不安，故见妊娠腹痛，轻者一阵隐痛，重者腹中㽲痛。舌质淡白，脉沉细，或细弦。治以补脾安胎，顺气止痛法。方用《金匮》当归芍药散。笔者常用东垣乌药汤。药用当归、甘草、乌药、木香、香附加生白术、桑寄生。本方用乌药为君，入脾肾以顺气止痛，再加白术、寄生以安胎元。妊娠腹痛，如因内热而引起者，采用景岳泰山磐石散；因气郁者，加青皮以疏肝气。以上均为治疗妊娠腹痛之良方。
四、产后病的痛证
产后痛证，又称“儿枕痛”，分娩后，由于子宫收缩而引起的下腹疼痛；或产时失血较多，胞宫失养所致。症见腹痛隐隐，其痛喜按，按之痛缓。治以养血止痛法。方用《千金》内补当归建中汤以温阳润燥。兼见瘀血者，加失笑散。若因恶露不下，少腹疼痛拒按者，用生化汤以祛瘀止痛。产后身痛，是指产后气血不足，或因感受风寒引起，症见周身肢节疼，屈伸不利，手足发冷，苔薄、脉濡细。治以益气养血，舒筋通络法。方用《良方》趁痛散加鸡血藤、秦艽以濡润筋脉之气。
此外，如妇科手术后肠胀气而腹部胀痛者，可用扶正理气汤，药用党参、白术、云苓、炙甘草、枳壳、青木香、厚朴、大黄以养正祛邪。肠梗阻或严重肠胀气者，方用粘连松解汤，药用大黄、枳壳、厚朴、芒硝、桃仁、炒莱菔子、木香、赤芍。以上二方服后，均有缓解疼痛的疗效。