甲减，除了片剂优甲乐还有两种新型口服制剂，效果更好更稳定！

甲减及病因

甲状腺功能减退（甲减）是一种以甲状腺激素缺乏为特征的常见疾病，有原发性甲减、继发性甲减。原发性甲减可分为亚临床甲减（TSH升高、T4和FT4正常）和临床甲减（TSH升高、T4和FT4降低）。目前全球甲减的患病率为5-10%，以碘缺乏和慢性自身免疫性疾病(桥本甲状腺炎)引起的亚临床原发性甲减最为常见，其余病例为放射性碘或甲状腺功能亢进、甲状腺肿或甲状腺癌手术及药物引起的甲减。

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很多无症状的甲减病人是在体检的时候实验室检查发现异常；或有的患者仅有轻微非特异性症状，包括便秘、体重增加、脱发、皮肤干燥和怕冷等症状。尽管如此，TSH水平高于10mIU /L的甲减病人与普通人群相比，心血管风险和死亡率均有增加。妊娠期甲减与孕产妇和胎儿发生不良事件风险增加有关，包括流产、早产、低体重儿和婴幼儿智力低下。

TSH抑制治疗可降低分化型甲状腺癌患者的不良临床结局(如疾病进展、疾病复发和死亡率)。因此，目前的指南强烈建议对特定TSH目标患者进行定期评估和随访。

甲减的治疗

左旋甲状腺素(L-T4)是治疗甲减的标准药物，最常用的药物是片剂。通常在早餐前或一日三餐前30分钟用清水送服，然后在胃中融化分解，溶解的活性成分颗粒最终在空肠和回肠吸收。

影响L-T4吸收的因素很多，很容易引起治疗不足或药物过量。这些因素包括:(1)肠胃道疾病;(2)与药物的相互作用;(3)与食物的相互作用。

为了克服这些限制，在过去的几十年里，有大量的研究分析影响L-T4吸收的因素。有研究认为在餐前60分钟服用L-T4药片为最佳时机。

目前已研究出两种新型口服制剂：液体溶液(LS)和软凝胶(SG)胶囊为代表。LS的配方是L-T4溶解在甘油和乙醇中;SG的配方是L-T4溶解在液体甘油中，外面由凝胶包裹，这样药物容易吞咽，其特点是可达到快速和恒定的溶解，将液体L-T4溶解后直接释放到胃中。

最近发表的两篇meta分析文章，认为对于L-T4吸收不良且TSH很难控制的甲减患者，比较适合选择LS型口服制剂。但是根据ATA指南，目前LS和SG口服制剂使用较少，只有那些对片剂辅料过敏的患者使用。因为LS和GS的有效性和安全性还需要更多的数据来进一步证实。

影响甲减患者药物吸收的胃肠道疾病

该项研究表明，影响L-T4吸收不良的最常见的胃肠道疾病有乳糖吸收不良、幽门螺杆菌感染、贾第鞭毛虫感染、乳糜泻。其他疾病包括自身免疫性胃炎、减肥手术、胃轻瘫、肝硬化和溃疡性结肠炎。

一项meta分析评估了乳糖吸收不良的全球流行情况，来自89个国家和地区(占世界人口的84%)的研究数据显示，总患病率为68%。

• 区域层面的患病率：北欧，南欧和西欧为28%,拉丁美洲为38%,北美为42%,大洋洲为45% , 东欧、俄罗斯和前苏联为47%,南非为63%,亚洲(中东除外)为64%,北非为66%，中东地区为70%。

• 在国家层面的患病率：从丹麦和爱尔兰的4%到加纳、马拉维、韩国和也门的100%不等。这种差异性在同一地区的国家之间也存在:例如，在西欧、意大利高达72%，捷克共和国高达81%。

  

同时，对幽门螺杆菌的患病率进行的分析，数据来自64个国家和地区。

• 区域层面的患病率：大洋洲为24%,北美为37%,欧洲为47%,亚洲为55%,拉丁美洲为63%，洲为79%。

• 国家层面的患病率：从尼日利亚19%到瑞士88%不等。这种差异性也证实了在同一地区的国家之间也存在:例如,在欧洲的葡萄牙高达86%。

对克罗恩病患病率的研究，数据来自26个国家和地区。

• 区域层面的患病率：南美0.4%为,非洲和北美为0.5%,亚洲为0.6%,欧洲和大洋洲为0.8%。

• 国家层面的患病率：巴西、德国,圣马力诺共和国、俄罗斯和突尼斯在阿根廷介于0.2-0.4%, 埃及、匈牙利、芬兰、印度、新西兰和瑞典介于0.9-2.4%。

溃疡性结肠炎是最近报道的以人群为基础系统回顾性研究，最高的估计东南亚为6/100,000，欧洲北部为505/100,000。

自身免疫性胃炎的发病率估计在0.5-5%。胃轻瘫的患病率估计男性为9/100,000和女性为38/100,000。贾第虫病的患病率从北欧国家的3 - 5%到亚洲国家的5-20%,儿童为高发人群。最后,肝硬化的发病率在中国估计为0.5%, 在美国为0.3%,在欧洲为0.1%。

有望新的甲状腺素制剂被研究

该研究结果表明，乳糖吸收不良和幽门螺杆菌感染是引起胃肠道疾病的最常见病因，也是引起L-T4吸收的主要原因。

值得一提的是，对于有胃肠道疾病的患者，LS和SG配方的L-T4可作为一线药物。要是不可逆的胃肠道疾病，可以每天逐渐增加L-T4的剂量，同时，也有研究表明，每天100ug至150ug间的剂量是没有差别的。

有些胃肠道疾病是可逆的，那么在给予L-T4时，需要注意谨防药物过量而引起相应的不良反应。

对于需要进行TSH抑制治疗的甲癌患者，与片剂相比，使用LS型 L-T4制剂，TSH能够更加稳定，其变异性更小。这使医生更有信心去调整药量以达到控制TSH的理想范围。

此外，由于与药物或食物的相互作用会进一步增加L-T4吸收的风险。考虑到所有的研究都分析了患者从片剂转换到LS或SG后对甲状腺激素水平稳定的影响，该项研究的统计观点和常识都表明，LS或SG制剂的使用应该被视为治疗甲减症的一线治疗方法。

内容参考：Endocrine, 2020, 67: 281-290.