没有（微钙化、边缘不规则、纵横比>1）特征的甲状腺结节，怎么处理？

随着人们对医学体检价值的重视以及医疗诊断水平的不断提高，越来越多的甲状腺结节被发现。相关流行病学研究表明：在碘充足地区，可触及甲状腺结节的患病率大概是女性5% 男性1%；高分辨率超声可以在19%~68%随机抽查人群探测到甲状腺结节。甲状腺结节的临床重要性在于排除甲状腺癌， 7%~15%的甲状腺结节为恶性病变。
甲状腺结节的筛查评估
2015年版ATA指南意见指出，甲状腺结节筛查主要对直径>1cm的结节进行评估，若超声提示有可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有1人或1人以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径<lcm的结节进行评估。
初次评估时应检查血清促甲状腺激素（TSH）水平(如果TSH水平较低，应该行核素扫描；高功能结节恶变率很低，可不必对此类结节行细胞学检查）；已知或可疑甲状腺结节患者（包括CT、MRI意外发现的结节或18F-FDG-PET扫描显示甲状腺有摄取者）都应行甲状腺超声检查，检查结果要反应结节的大小、位置、超声特征等。
高度怀疑恶性结节特异性最高的3个特征为：微钙化、边缘不规则、纵横比>1。
多发结节和单发结节有同样恶性病变的风险，应同样评价这两类结节；FNA是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法（与触诊FNA相比，超声引导下FNA的无法诊断和假阴性细胞学结果发生率均较低），在评估时可以选用。
超声检查需要对所有已知或可疑甲状腺结节患者进行颈淋巴结情况的评估，应根据结节恶性风险的超声征象分类进行FNA
超声征象分类
恶性风险概率
穿刺最大直径
高度可疑恶性
70%~90%
>1cm
中度可疑恶性
10%~20%
>1cm
低度可疑恶性
5%~10%
>1.5cm
极低度可疑恶性
<3%
>2cm
良性结节
<1%
不建议做FNA
甲状腺结节的诊断与治疗计划
FNA结果应以贝塞斯达系统(Bethesda System)来报告。
对于系统中不能确诊的患者，不建议常规行PET来鉴别诊断；可以检查分子标记物，包括：BRAF、RAS、RET/PTC、Pax8-PPARγ。
研究显示：RAS突变的意义不明的非典型性(atypia of undetermined significance，AUS)/意义不明的滤泡性病变(follicular lesion of undetermine dsignificance,FLUS)/滤泡性肿瘤(follicular neoplasm,FN)结节有84%的可能性是恶性病变；有BRAFV600E、RET/PTC、PAX8/PPARγ突变的AUS/FLUS/FN/可疑的恶性病变(suspicious for malignancy,SUSP)的结节恶性病变的风险>95%。
Bethesda System报告分为以下几类：
1.细胞学无法确诊(nondiagnostic/unsatisfactory)：
  1. 应再次行超声引导下的FNA；
  2. 反复活检仍无法确诊、而超声高度怀疑恶性的结节，或结节增大（2个径线超过20%），或出现恶性病变的临床表现时，应考虑手术。

2.细胞学结果为良性（benign)：

  1. 对于此类结节不需要立即的进一步检查、治疗，如在碘摄入正常地区不推荐常规应用甲状腺激素抑制疗法。
  2. 对于超声高度怀疑恶性的结节应该在12个月之内重复超声检查和超声引导下的FNA；
  3. 对于低到中等度怀疑恶性的结节在12~24个月内重复超声检查，结节增大或出现恶性征象，可以重复FNA检查；
  4. 对于极低度怀疑恶性的结节，若重复超声检查应间隔24个月以上。
  5. 若结节>4cm，引起压迫等症状时，可以考虑手术；对于复发、引起压迫症状或影响美观的囊性结节可以考虑手术或经皮酒精注射治疗。
3.细胞学结果不确定(AUS/FLUS，FN/SFN，SUSP)：
对于此类结节需要根据不同情况来进行处理：
  1. 不能确定的异型性/不能确定的滤泡性病变AUS/FLUS的结节应重复FNA或查分子标志物，仍不能确定时，根据临床判断、以及患者的倾向可以选择观察或诊断性手术；
  2. FN/可疑的滤泡型肿瘤(Suspicious for a Follicular Neoplasm,SFN)的结节可以检查分子标志物，若未能做或不能确定，应考虑诊断性手术；
  3. SUSP的结节应行手术治疗。
通常对于此类的实性结节，推荐单侧腺叶切除的手术方式，这样既可以达到诊断、治疗的目的，而且可以避免再次同侧手术及再手术的并发症。
4.细胞学结果为恶性（malignant)：
对于此类结节通常建议手术。在有下列情况时也可以密切观察：
  1. 极低危的肿瘤(如微小乳头状癌不伴临床明确的转移或局部侵犯、细胞学或分子标志物未提示为侵袭性类型者)；
  2. 因合并症而有很高手术风险的患者；
  3. 或者患者因其他原因仅有较短的预期寿命；
  4. 以及有其他需要先予处理的疾病。

为什么极低危肿瘤可以进行观察、而不手术？

是因为：甲状腺微小乳头状癌预后非常良好，其疾病特异性死亡率<1%，局部或区域复发率为2%~6%，远处转移率为1%~2%；而且2项、共1465例甲状腺微小乳头状癌的观察、而非首选手术治疗的前瞻性研究（平均随诊5~6年，范围为1~17年）表明：患者的临床结果非常良好，这更可能是由于此类肿瘤“惰性”的特点而非治疗的结果。在Ito等对1235例患者的研究中，5年、10年时的肿瘤增大(超声发现增大3mm)的比例仅分别为5%和8%，临床证实的淋巴结转移的比例也仅有1.7%和3.8%；在191例观察后手术的患者(包括因上述两种情况而手术的患者）中，仅1例出现了术后复发(平均随诊75个月，范围1~246个月）。
若结节没有达到FNA标准，但
  1. 超声高度怀疑恶性者，应在6~12个月内复查超声；
  2. 低到中等度怀疑恶性者在12~24个月内重复超声检查；
  3. 对于极低度怀疑恶性且>1cm的结节，应间隔24个月以上重复超声检查。
2015版ATA指南还指出，对于怀孕期这一特殊时期发现、评估的结节的建议是：
  1. 怀孕早期发现的细胞学提示为甲状腺乳头状癌的结节应行超声密切观察，如果到孕24~26周时结节明显长大，或超声发现颈淋巴结转移，应考虑手术治疗；
  2. 但是，如果到孕中期仍无明显变化或在孕中期诊断的甲状腺癌患者，可将手术延迟至分娩后；
  3. 对FNA结果可疑或确诊甲状腺乳头状癌的孕妇，建议使用左甲状腺素治疗、使TSH维持在0.1~1.0mU/L。
注：内容参考于李小毅, 张波, 林岩松. 成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南(2015年美国甲状腺协会)解读[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017, 52(4):309-315.
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