【指南】肺血栓栓塞症：4步法诊断要点
肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的类型，其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。近年来，PTE也广受国内外医学界的关注，并发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些国际指南推荐意见不一，且是否适用于我国人群尚需进一步验证。基于此，相关医学学会共同制定了适合于我国人群数据的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
（1）首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来。
（2）提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。
（3）重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值。对某些患者，一旦确诊DVT，无论是否有条件进行PTE的确诊，均可以按照PTE进行处理。
（4）强调求因在PTE临床处理中的价值。求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素。
（5）增加了DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。
（6）明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg]用于急性PTE治疗。无论是对高危PTE，还是对于某些中危PTE，基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析，半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性。
（7）对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议，如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况。
（8）强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。
主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
1.疑诊
（1）推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。
表1 PTE临床可能性评分表
（2）推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。
（3）临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。
（4）临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。
推荐意见说明
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时，应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
2.确诊
（1）疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。
（2）血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，并可启动治疗【2C】；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
（3）血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）【2B】。
推荐意见说明
对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学清况，采取不同的诊断策略（图1、
2）。
图1 高危肺血栓栓塞症诊断流程
图2 非高危肺血栓栓塞症诊断流程
CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
3.求因
（1）急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。
（2）不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。
（3）年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查【2C】。
（4）家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。
推荐意见说明
求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类（表2）。
表2 静脉血栓栓塞症常见危险因素
即使充分评佑，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。
对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
4.危险分层
（1）建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。
（2）血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危【2B】。
推荐意见说明
指南推荐的危险分层方法见表3。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄＞80岁、恶性种瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/分、收缩压＜100 mmHg、动脉血氧饱和度＜90％等6项指标构成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30天全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危，0分归为低危，若为0分但伴有RVD和（或）心脏生物学标志物升高，则归为中危。
表3 肺血栓栓塞症危险分层