边缘人格障碍:拉康派的视角

边缘人格障碍:拉康派的视角

作者:Liliana Rusansky Drob

美国纽约布鲁克林精神分析家

译者:王安迪,拉康派精神分析实践者,多情的佛学学习者

爱情的枪

左小祖咒 - 庙会之旅II

在这一章中,我将讨论一些广泛的理论问题,这些问题为第五章和第六章中描述的科恩伯格和拉康对“凯瑟琳”的方法提供了信息或基础,阐述了关于边缘问题的对话的各个方面,并考虑了拉康理论的某些方面可以被阐述为可检验的,经验性的假设的可能性。我在前两章中的目标是试图证明符合DSM-IV以及科恩伯格学派(“推定”和“结构性”)边缘标准的患者可以从拉康的角度进行概念化和治疗,而无需引入边缘这一分类。我对凯瑟琳案例的分析不是一个实证的证明,也不是对边缘诊断的反驳,即使它可能适用于有限的案例。相反,凯瑟琳的案例被用来作为一个工具,提出两种截然不同的方法来诊断和治疗一个有严重病理表现的个体,而这个个体可能被认为符合边缘人格障碍的标准。

我在前两章中所做的工作与其说是实证或实验性的不如说是假设性和理论性的。它的目标很简单:

(1)使美国心理学家熟悉拉康的诊断和治疗观点,(2)激发科恩伯格阵营和拉康阵营的人就边缘问题进行对话。

在批判科恩伯格的概念时,我的目标当然不是要否定他的理论或消除他的诊断,而是要从拉康的角度对科恩伯格的边缘概念进行初步的批判,这个目标较为温和。

说到这里,在这结尾的一章中,我们将清楚地看到,拉康对边缘型人格的观点可以导致对边缘型诊断的质疑,甚至说解构。

然而,在继续之前,重要的是要澄清一个潜在的混乱来源。本文从拉康的角度分析“凯瑟琳”的病例,作为神经症,更具体地说是癔症性神经症。正如我将暂时讨论的,我的观点是,边缘诊断的兴起与精神病学家,特别是美国精神分析学家对“歇斯底里症”兴趣的下降有着有趣的对应关系。因此,值得考虑的假设是,许多表现出 "边缘 "特征的人也可能,或者更好的是,在经典的弗洛伊德或拉康术语中被概念化为歇斯底里。然而,这并不意味着我的观点,或者说是一种恰当的拉康观点,即科恩伯格的所有 "边缘病人 "都是癔症患者。事实上,这样的断言与拉康自己的建议相去甚远,即在所谓的“边缘”的情况下,处于边缘上的是分析者,而不是病人(拉康,1954年)。正如Di Ciaccia(1999)指出的那样,边缘概念最初是针对从描述性或精神分析角度难以诊断的病例引入的。因此,我们可以合理地预期,从拉康派的观点来看,一定比例的描述性或科恩伯格边缘人格最终会具有精神病、神经症或倒错的结构。

我们必须记住,对拉康来说,这些结构绝不是由症状,甚至是由病人的自我和防御的性质所决定的,而是代表了个人在与他人、他/她自己和他人的欲望,以及象征秩序(父系隐喻、语言和法律)的关系中定位自己的不同的、相互排斥的方式。因此,我们的“边缘病人”(即凯瑟琳)原来是一个癔症性神经症,这也许只是一个巧合。拉康对另一个所谓的边缘人格的诊断和治疗,很可能会揭示出另一种神经症的存在,或者是精神病或倒错。

拉康派对边缘概念批判的要素

将科恩伯格和拉康这两位精神分析巨匠的理论和实践结合起来是一项艰巨的任务。正如我在前面的章节中试图表明的那样,每一种理论都是高度成熟和复杂的,而且每一种理论都是建立在某些基本的元心理学甚至哲学假设的基础上的,这些假设造成了美国和法国精神分析思想之间的巨大鸿沟。在这里,我只能为进一步的对话划出领地,首先介绍拉康对边缘概念的批判的基本要素,然后通过法国分析家们肯定会认为是一个非常陌生的视角:实证的、甚至是实验心理学的视角,简要地考察拉康理论的某些方面。

精神病学与精神分析学的结合

从拉康的角度来看,“边缘”问题可以理解为美国精神分析倾向于将描述性精神病学和精神分析相结合的结果(Di Ciaccia,1999)。正如我们在讨论拉康对美国自我心理学的批判时所看到的,通过关注自我的各种“功能”、“防御”和“适应”,自我心理学家们,从哈特曼开始,一直到科恩伯格,都淡化了弗洛伊德关于无意识的最初见解的重要性。在这些见解中,几乎所有的人类行为都可以理解为无意识冲突的一种功能,因此几乎所有的人类行为都可以根据一个由意义和意义的文化/语言网络定义的行为体或主体的大部分无意识意图和动机来解释。科恩伯格等人在制定自我精神分析的边缘理论时——这种理论用“不完整”、“不充分”、“原始”或“破碎”的结构来解释这种障碍——他们把描述性的精神分类导入无意识中,抛弃了精神分析的基本见解,即症状是无意识动机的象征性表现,它们是 "愿望 "的表达。

科恩伯格的“边缘结构” 从拉康的角度看,其实是相对抽象的描述(如自我弱点、焦虑耐受力差、缺乏冲动控制、缺乏发达的升华通道、转向初级过程思维、完好的现实检验、身份扩散、存在特定的防御性操作等),这些描述与他的假想的(以及 DSM-IV)标准基本保持在同一分析层次。科恩伯格的理论,从拉康的观点来看,并不是一种正确的精神分析结构理论(通过诉诸于个人的无意识意图、动机和目标来解释某些症状和行为的存在的理论)。相反,科恩伯格有可能把边缘当作一种机制,更具体地说,是一种适应不良的机制,其适应失败是认知、知觉和情感调节的各种缺陷造成的,而不是一个需要洞察和理解的有着欲望的人类主体。

科恩伯格的辩护者可以指出,即使是弗洛伊德本人(例如在他区分“实际”和“心理”——神经症——(弗洛伊德,1895)时,也认为有某些症状图画在无意识意义和冲突的框架之外。在克恩贝格看来,边缘型的人不能作为神经症来分析,正是因为他或她的心理装置还没有发展到有利于进行病因学解释的程度(Kernberg,1984)。随着边缘型患者的改善,他或她可能会具有神经症结构的某些方面,从而成为更传统的(解释型)精神分析技术的对象。

对症状作用的批判

拉康派对在诊断中使用症状和症结(symtom complexes)持批评态度。拉康派的批评尤其适用于科恩伯格使用“高阶”症状综合,如“身份弥散”作为边缘诊断的结构标准。从拉康派的观点来看,关于身份(认同?)的重要问题不在于其是否弥散,而恰恰是身份认同如何在意识和无意识的层面,在想象、象征和现实的层面以矛盾的方式表现出来。

边缘人格障碍:拉康派观点

对科恩伯格来说,诊断并不是从症状的识别开始,而是从对类型学组织(typological organization)的理解开始。虽然弗洛伊德最初认为典型的症状对诊断是必要的,但当症状不典型时,他就出现了一个问题,狼人的案例(弗洛伊德,1918年)最有力地说明了这一点(在狼人的案例中,存在着强迫性和精神病性症状,但患者的社交功能良好)。在拉康的诊断框架内,在一个个体的总体图景中看似非典型的症状可能属于想象秩序,而在另一个主体中,同一症状最好作为象征秩序的一部分进行分析。

因此,在一个想象的层面(在这个人对自己的幻想层面,即拉康式的“自我”)上,一个男人可以有一个女性的认同,而在日常生活的象征层面上,这个人只认同自己是一个男人。由于这个原因,身份的整个概念很难精确定位,必须在每个主体分析的特殊性中加以阐明。对拉康来说,无意识的主体采取一种立场,自我采取另一种与之相反的立场。这就是为什么歇斯底里和强迫症状可以共存于同一个人身上。这种 "我们是谁 "的复杂观点,对身份的建构,以及进一步对科恩伯格的身份弥散标准都有明显的影响。对弗洛伊德和拉康来说,症状代表了一种替代。这种替代不是一个可以直接观察到的事实,而是必须在意义的层面上进行。对于拉康派来说,凯瑟琳所谓的身份弥散问题相当于一个问题:“作为一个女人意味着什么?”虽然这个问题可以用无数种方式回答。另一方面,科恩伯格则采取一种症状或自我结构的表现形式(如身份弥散),在不参考主观意义的情况下进行诊断。

边缘人格的治疗

拉康学派的分析家认为,自我心理学出现以来,美国的分析家已经被防御、客体关系的层次和适应机制所诱惑,在很多情况下,甚至没有考虑到无意识,以及如何将解释的观点带入许多严重困扰的病人。在与凯瑟琳的工作中我确实对解释性精神分析观点对她的案例的适用程度印象深刻。

值得注意的是,一般的临床医生,特别是精神分析家,对这些“难缠的病人”有着强烈的反移情情绪。这些态度反映了患者(一般情况下)的攻击性和混乱的幻想,导致临床医生提出的建议,有时可能没有经过适当的思考。

自我的作用和心理治疗的伦理学

在自我心理学家中,有一种隐性的、有时也是显性的观点认为,一旦弗洛伊德发展了心灵的结构模型,他就抛弃了,或者至少是淡化了无意识、前意识和意识的拓比学模型的意义。拉康认为,只在弗洛伊德结构模型的层面上工作,主体就会丧失。面对面治疗与沙发的问题,避开梦境分析的问题,更有甚者,与这些病人签订合同,约定“不自杀”或“去下一个急诊室”等等,这些问题可能只能反映出我们对这些病人深深的反转移。这种反转移的感觉包括对病人的责任感(体验到的是一种负担),感觉被侵犯,有时作为一个专业人员被贬低等。

这种伦理语境的重要性以及“适应vs自我欲望假设”的整个问题,为拉康对美国边缘观的进一步批判提供了基础。科恩伯格和其他美国理论家认为,对边缘患者的治疗任务是支持、支撑,并最终建立患者的自我。正如第三章所详述的那样,对拉康来说,自我,包括它的各种防御、现实检验和适应功能,是一种幻觉,它掩盖了真正的精神分析主体。在拉康的理论中,自我是镜子阶段的一个自欺欺人和异化的产物。拉康认为,它是与他人虚幻的认同和客体化的目光的产物,是主体与自己的欲望疏离的原因。通过将他们的严重病理理论集中在自我功能的变迁中,边缘理论家参与并延续了基本的欺骗,根据拉康的说法,这是精神病理学的核心。此外,从伦理学的角度来看,在治疗所谓的边缘患者时使用建立自我的技术有促使适应他人欲望和压制病人主体性和自由的风险。虽然科恩伯格没有直接指出对分析家的认同是治疗边缘人格障碍的核心,但边缘人格障碍的实际工作往往等同于在没有病因学解释的情况下解释他们的原始防御(Kernberg,1974),并对自己的人际关系和冲突建立一个大概比较理性的模型,患者可以通过与分析家的认同来整合这种方法。然而对拉康来说分析家不能作为患者的榜样。在边际或其他患者将分析师的自我特征内化的程度上,这样的患者就会进一步陷入他者的欲望中,离自己的主体性更远。

当然,自我和自体心理学倡导者乐于反驳并不是所有的认同都像拉康派所说的那样是自我异化的;有些,似乎是自我发展和实现所必需的。在讨论凯瑟琳的案例时,我们看到,即使对拉康来说,为了使一个人成为精神分析者,也必须进行一段时间的教育/认同。似乎分析师/治疗师也不能不成为患者的认同对象,因为患者必须学会认同并最终假设分析师对自己的好奇心。然而,问题仍然是,对边缘人格和其他的心理治疗过程主要是应该剥离认同还是创造新的认同。

拉康和边缘境况

在此,我想指出,拉康强调个人的病理也可以理解为代际冲突、意义和重要性的表达,这应该使拉康对家庭治疗师、在精神分析框架之外以及在精神分析框架之内工作的人感兴趣。这类理论家通常认为,一个人的症状和病理的 "深层结构 "不能仅仅追溯到个人的心理,而且也要追溯到家庭或更广泛的人际系统内发生的事件的功能。拉康对病人的父母、祖父母等以何种方式进入和制约个体的心理表现出类似的兴趣,以至于(在分析开始时)病人一般觉得是自己的欲望,却必然是别人的欲望,她通过无意识的认同而吸收。分析的目标变成通过这些各种模糊的认同来工作,以便分析者能够发展成为一个意识到她自己欲望的主体。这样一来,拉康的理论调整了某些与家庭系统的病理学观点相适应的概念,并将其置于精神分析和存在主义的背景下。

前俄狄浦斯与俄狄浦斯之争

我将在这里简要讨论的其他几个拉康的概念与美国自我心理学的一般批判有关。其中之一是,美国分析家在边缘理论中强调 "前俄狄浦斯发展问题",再次远离了作为弗洛伊德精神分析核心理论建构的心理内冲突模式和无意识理论。此外,关注像分离/个体化这样的前俄狄浦斯问题会妨碍科恩伯格分析学家充分了解患者与他人的关系、人际冲突以及与自己和他人欲望的关系,这些都是成人(相对于婴儿)功能的组成部分。关于凯瑟琳的病例,正如第六章所指出的,很明显,人们可以从她母亲未能履行母亲的职能所导致的前俄狄浦斯或自恋问题,以及随之而来的凯瑟琳身份和客体关系的缺陷来理解她的病理。然而,正如在后来的治疗中所明确的那样,叠加在这个早期的 "自恋 "问题上的,是凯瑟琳在自己、父亲和母亲之间的三角关系中被迫扮演的角色,她对这一三角关系的体验方式产生了对其幼年经历的新的重新解读。在拉康看来,恋母与前俄狄浦斯问题的区分本身就是一种错觉,因为在拉康看来,人的婴儿出生在一个世界里,在其中他(她)已经在更广泛的家庭和文化中具有意义。按照拉康的说法,我们生来就处在一个世代存在的语言和符号意义的网络中--并非只有当我们学会说话时,我们才会受到文化和语言的制约。在我们说出第一句话之前,我们就已经被嵌入到他人的意义、冲突和欲望的迷宫中。

边缘理论对依恋和所谓的前言语发展问题的关注,对语言和言语在人类主体性构建中的作用提出了问题。拉康认为主体在大他者中的异化是结构性的(即普遍性的),而不是偶然性的(在某些情况下发生而在另一些情况下不发生)。对拉康来说,所有人的主体性都是由语言构成的,沉浸在语言之中,并被语言所湮灭,语言先于个体主体存在。认为可以专注于 "前语言 "问题的观点,没有认识到语言在人类主体性发展中的普遍性,以及一旦获得语言后对以前心理形态的重新建构。

对科恩伯格依赖客体关系理论的进一步批评(见下文)涉及到其重点从俄狄浦斯情结问题转移到母子互动,而忽视了三角化的重要因素和父亲的影响。

对客体关系理论的批评

科恩伯格模糊了客体关系和自我心理学之间的区别,因为一方面,他主要关注客体(自我和客体表征,而不是冲动),而另一方面,他强调自我的防御结构、自主功能和概念适应能力。虽然科恩伯格和拉康的主体间性理论有着某些相似之处,但他们不仅在对自我的理解上,而且在对客体的本质及其与欲望的关系的概念上,也存在着根本的差异。对于拉康来说,主体和客体之间不可能完全满足(拉康,1953)。用拉康的术语来说,客体关系理论的“客体”不是符号化的、精神分析的客体,而是生物学的客体,不涉及任何符号功能。拉康与客体关系理论的论战对治疗产生了巨大的影响;例如,当分析家期望他们的患者达到“成熟客体关系”或“生殖目的”时。对拉康派来说“好客体”和“坏客体”的命名涉及一种伦理的、甚至是道德的立场,这在精神分析领域是危险的。对于自我心理学家的“现实测试”概念也可以这么说,它危险地接近于为病人立法,规定他们应该体验和相信什么。对拉康来说,现实是一种建构,基于主体的快乐(拉康,1959年)。

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