2021年中医主治医师考试之肺系疾病

感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。

　　外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。

　　外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦。故《素问·太阴阳明论》篇说：“伤于风者，上先受之。”

诊断和类证鉴别

　　（一）感冒的诊断要点

　　1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。

　　2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

　　3.病程一般3～7天，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。

　　4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

　　（二）类证鉴别

　　1.感冒与风温鉴别

　　本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

　　2.普通感冒与时行感冒鉴别

　　普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。

　　 辨证论治

　　（一）感冒的辨证要点

　　本病邪在肺卫，辨证属表、属实，但应根据证情，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证，还需注意虚体感冒的特殊性。

　　（二）感冒的治疗原则

　　感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，遵《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之义，采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，当清暑祛湿解表。体虚感冒治疗不可过于辛散，若单纯祛邪强发其汗，则重伤正气，治疗应当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。

　　（三）感冒的分证论治

　　1.风寒束表证

　　恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

　　治法：辛温解表。

　　代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。

　　常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红等。

　　加减：若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；湿邪蕴中，脘痞食少，或有便溏，苔白腻者，加藿香、苍术、厚朴、半夏化湿和中；若风寒外感，表尚未解内郁化热，或肺有蕴热复感风寒之证，见恶寒重，发热轻，无汗头痛，肢节酸痛，咽喉疼痛，可取温清并施、解表清里，用麻杏石甘汤、大青龙汤等加减。

　　2.风热犯表证

　　身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

　　治法：辛凉解表。

　　代表方：银翘散加减。

　　常用药：银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草等。

　　加减：若气分热盛，身热较著，恶风不显，口渴多饮，尿黄，加生石膏、鸭跖草清肺泄热；热毒壅阻咽喉，乳蛾红肿疼痛，加板蓝根、土牛膝、玄参清热解毒利咽；时行感冒热毒较盛，壮热恶寒，头痛身痛，咽喉肿痛，咳嗽气粗，配大青叶、蒲公英、草河车等清热解毒；若风寒外束，入里化热，热为寒遏，恶寒身痛，少汗，咳嗽气急，痰稠，舌苔黄白相兼，可用麻杏石甘汤加减，生石膏合麻黄内清肺热，外散表寒。

　　3.暑湿伤表证

　　身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

　　治法：清暑祛湿解表。

　　代表方：新加香薷饮加减。

　　常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆等。

　　加减：若暑热偏盛，可加黄连、山栀、黄芩、青蒿清暑泄热；湿困卫表，肢体酸重疼痛较甚，加豆卷、藿香、佩兰等芳化宣表；里湿偏盛，口中黏腻，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，便溏，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮和中化湿；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清热利湿。

　　4.气虚感冒

　　恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咽隐痛，咳嗽，痰稀白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

　　治法：益气解表。

　　代表方：参苏饮加减。

　　常用药：党参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗等。

　　加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，以防感冒。若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减，药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草、细辛、防风、羌活等。

　　5.阴虚感冒

　　身热，微恶风寒，发热，少汗，头痛身沉，心烦，口干口燥，干咳少痰，咽痒，鼻干涕黏，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴解表。

　　代表方：加减葳蕤汤化裁。

　　常用药：玉竹、白薇、甘草、大枣、豆豉、薄荷、葱白、桔梗等。

　　加减：若阴伤较重，口渴、咽干明显，加沙参、麦冬、天冬以养阴生津；血虚，面色无华，唇甲色淡，脉细，加地黄、当归，滋阴养血。