高建忠.读方用方笔记（十九）临证谈理中丸

我们在治疗霍乱的时候，理中丸离不开人参和甘草，但是如果理中丸治疗的疾病不是霍乱，我们就有可能不需要加甘草的时候。

王好古在《汤液本草》里面说：”或问：附子理中，调胃承气皆用甘草者，如何是高和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，巩其速下也，二药用之非和也，皆缓也。

有人会问附子理丸和调胃承气汤为什么都要用甘草呢？他说，附子理中用甘草，恐其僭上也，这是什么意思呢？担心温补的药气上冲或者上逆，而调胃承气汤用甘草，就是减缓大黄、芒硝攻下的速度，这不是调和，就是减缓，也就是说把速度放慢一点。大黄和芒硝如果不加上甘草，泻下的速度肯定比加上甘草要快。理中汤里面如果不加甘草，肯定比加了甘草的温热力量要大。

调胃承气里用甘草就是减缓泻下的速度，理中丸里用甘草是防止上火。如果我们把他们一律用来治疗内伤病的话。我们给身体虚寒的人用温补药的时候，我们经常会郁闷，为什么这个患者给他温补的时候容易上火的原因。特别是有虚寒的病人，用了温补的药就上火，明明是虚，为什么不能补，当然原因很多，但是其中有一个原因，我们方剂的配伍没有做到位。

那么我们在理中丸当中，怎么样才能不让他上火呢，那就是要配上甘草，当然，这样说只是一个原因，很多临床上其实也不是这样的，很多临床上上火有可能是补药把身体里的气机升降给阻滞了，然后就上火了。而甘草是可以加重这样的阻滞的，但是，这是两回事，是两个机理。我们这里只是讲药物的配伍，我们用附子和干姜，用人参和干姜，配上甘草，相对来说就不容易上火。这里的甘草就可减缓他温补的速度。

临床上，我们需要加速温补的速度，或者我们需要让他温通而不需要他停留在某一个位置的时候，药物的搭配，我们该如何来配伍呢？这个时候，就可双取消甘草。

叶天士《临证指南医案》里面这一则医案：张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术，附子，干姜，茯苓。就需要温通，温散，所以，就不用甘草。

承气方中用甘草缓其速下，可提高泻热效果，那么理中方中加甘草缓其僭上，即可提高温补效果。如果我们要温通，一定是去甘草的，加上甘草有碍于温通的效果。