火爆的“沪惠保”，论保障性能，其实在全国排不进前十

去年3月，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》之后，全国各地掀起了一波“惠民保”热潮。

据统计，2020年中有近百个城市落地“惠民保”项目。据《中国健康保险发展报告(2020)》显示，各类“惠民保”的参保人数已超过2600万人，总保费超过10亿元。

但很神奇的是，这百城里竟然一直没有上海！

作为中国的经济中心，上海一直是很多政策的试点城市，但这一次在“城惠保”项目上，竟然落于全国百城之后。

四个直辖市里，北京有【京惠保】，天津有【津惠保】，重庆有【渝惠保】，唯有上海是个空白。

终于，4月27日，【沪惠保】上线了，而且上线31小时，参保人数即突破200万人，创造了“城惠保”的记录。

2020年上海市基本医保的参保人数是1900万+，这1天多的时间就有10分之一的人买了“沪惠保”。可见政府牵头办大事的号召力和影响力，也可见群众们对于“沪惠保”的支持。

但是，保哥仔细研究了【沪惠保】，发现这个产品虽然有几处亮点，体现了上海的人精明计算，但是从本质上讲，并没有突破“城惠保”的固有模式，甚至从功能上讲，连全国前十都很难排进。

下面，保哥就一一为你讲清楚。

先说说【沪惠保】的产品责任：

投保范围：全体上海市基本医保在保人员

投保年龄：不限年龄

健康状况：免体检、既往症可承保可赔付

等 待 期：无等待期

保险期间：1年

最高保额：230万

免 赔 额：住院2万免赔、院外特定高额药和质子重离子治疗0免赔

赔付比例：非既往症人群70%比例，既往症人群30%比例

保 险 费：115元/人

产品亮点

亮点一：无投保门槛

不限年龄、不限职业、免体检、对健康状况也无限制，只要是上海基本医保的在保人员就可以投保。

亮点二：无等待期

第一天投保，第二天即可享受保障，既往症人员也可以开始报销。

亮点三：既往症也可报销

很多城惠保对于既往症是免责的，【沪惠保】对于投保前已经发生的疾病都是可以报销的，但是比例会低很多。非既往症人群报销比例是70%，既往症人群的报销比例为30%。

亮点四：质子、重离子治疗也可报销

这项功能是目前商业百万医疗险里标准配置，而在“惠民保”里却不常见。之前只在【齐鲁爱心保】里见到过，这次【沪惠保】应该是全国第二个有此功能的城惠保。

“沪惠保”特色解析

保“外”不保“内”

沪惠保有一个区别于其他“惠民保”的保障责任——【特定住院自费医疗费用保险金】。

99%的城惠保里“自费医疗保险金”，指的都是“社保范围内的自付部分”。而【沪惠保】“反其道而行之”，保障的是“社保范围外的自费部分”。

保哥详细给你们讲讲【个人自付】和【个人自费】的区别。

我国的基本医疗保险包含“三大目录”：

医保药品目录

诊疗项目目录

医疗服务设施目录

甲类药品和诊疗项目都是100%报销的；

乙类药品和诊疗项目需要个人自付一定比例，大约5%-30%。

除此之外的都属于“社保范围外”项目（俗称“丙类”），需要完全个人自费。

所以，在社保结算单里，会出现两个专属名词：【个人自付】和【个人自费】

个人自付：就是属于基本医疗保险目录范围内，但是需要个人负担的一部分费用。

包括：起付线以下部分+个人负担比例+封顶线以上部分

个人自费：不属于基本医疗保险目录范围，而全部由个人负担的费用。

99%的城惠保都是针对【个人自付】部分进行报销。而【沪惠保】是针对【个人自费】部分进行报销。

那么问题来了

是【个人自付】部分重要，还是【个人自费】部分重要呢？

我们以上海职工医保住院报销政策为例：

住院起付线为1500元，

最高支付限额55万以下的医疗费，统筹基金支付85%，个人自负15%，

最高支付限额55万以上的医疗费，附加基金支付80%，个人自负20%

——摘自上海医保官网

按照经验数据，在住院治疗花费中，如果产生的医疗费用都是在社保范围内的，那么患者承担的【个人自付】部分，应该不会超过总花费的30%。

这样的医疗费是可控的，不会对患者家庭经济造成太大的影响。

人民群众最担忧的，其实是社保范围外的那部分医疗花费，也就是说【个人自费】部分才是令群众们恐惧的“无底洞”。

而且，越是大病，【个人自费】部分在医疗花费中的占比就越高。因为绝大部分的进口药、特效药、特效医疗设备都不在社保目录内。

比如病危进入ICU，“人工肺”就完全属于自费项目，一开机“插管子”一天的费用就要一万左右；

比如癌症的很多靶向治疗特效药物，都没有纳入医保，一盒药有的就要几万元，这些都属于完全自费项目。

于是，精明的上海人，“反其道而行之”，把【沪惠保】的保障重点放在了“社保外”的项目上。

特定住院自费医疗费用：

指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

这种模式的保障方案，沪惠保其实并不是第一个，3月31日刚结束投保的无锡【医惠锡城】是第一个采用这种模式的惠民保。

精明的上海马上借鉴了这个“无锡模式”。

沪惠保，在全国处于什么水平

保哥详细比较过全国超百城的“惠民保”，这次的沪惠保虽然从参保人数上创造了“惠民保”的记录。

但实际上，论保障性能，沪惠保连全国前十都排不上。

目前全国排名前十的城惠保，都包含社保内、外的医疗费报销，也就是说，前十名的城惠保，不管【个人自付】还是【个人自费】都可以参与报销。

沪惠保与他们相比，不具备任何优势，唯有“既往症也能赔30%” 和 “质子重离子治疗”这两点算是亮点。

总结

沪惠保施行的是统一费率，不分老幼，均价115元，这种定价模式对于老年人群更为友好。

而且，沪惠保最大的优点其实是既往症也可以赔30%。其他城市的惠民保，虽然对于既往症不限制投保，但是对于投保前已经发生的“既往症”也是不予赔付的。

所以，在这一点上，沪惠保的“普惠性”体现的比其他城惠保更加明显。加之沪惠保不设等待期，已经罹患约定特定疾病的患者们参保后立刻就可以享受21种昂贵自费药品，0免赔、30%比例的报销。

至于住院医疗费的保障：  

沪惠保放弃了社保范围内的【个人自付】部分，只保障社保范围外【个人自费】中的一部分，并且设置了单项限额。

在保障的实用性上“沪惠保”仅仅略高于大部分的城惠保，但相比较“前十名”的城惠保，沪惠保并没有表现出与城市地位相符的惊艳。

所以我的结论是：

“沪惠保”依然没有达到可以替代商业百万医疗险的产品功能。

健康条件允许的人群，首选还是要投一份商业百万医疗险；

有既往症或者通不过商业医疗险核保的人群，沪惠保这样的普惠型惠民保，才是首选。

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