一个颅脑病例，带大家重新认识DWI序列

话不多说，上病例：患者女，12岁，头晕、头痛伴呕吐一天，无发热，无咳嗽，入院后行MR平扫检查，如下图↓↓

上图可见右侧桥臂一类圆形异常信号，T1WI呈中央稍低信号，边缘环形高信号，T2WI以低信号为主，局部可见液液分层（红箭），高、低b值DWI显示病变区域信号丢失。通过上述信号改变，不难看出是一个急性期血肿（血肿分期详见  MR上脑出血信号的演变机制）。

诊断脑出血显然并不能真正解决问题，因为绝大多数朋友都会疑惑为什么这么小的孩子会脑出血，会不会有脑肿瘤或者血管畸形？为明确诊断则需要进一步检查，进一步检查可以选择MR增强或SWI（磁敏感加权）。

不过影像科医生在报告上打个进一步检查很容易，但要站在患者家属的角度去看，可能并不容易，抛开检查费用不谈，做MR增强检查要打造影剂，那么造影剂有没有副作用、会不会引起过敏？假如去做SWI，可能又要重新预约排队，还要拉着孩子再跑一趟影像科，等待检查或者转运过程中会不会导致出血范围扩大？这些因素会阻碍很多患者真正得到进一步检查。

比如本例患者就没有及时进一步检查，只是保守治疗后常规复查，直到一年以后才做了SWI，如下图。

SWI可见左侧大脑半球多发低信号结节（红箭），病灶多位于皮髓质交界区，直径较为一致，结合患者年龄、病史，不难诊断这是一例多发海绵状血管瘤。

诊断虽然明确了，但故事到这里还没结束，回过头去看患者第一次检查的低b值DWI序列，可以发现这些病灶其实早就存在。但为什么第一次检查的时候没有及时发现呢？想必这大概率是因为大家对低b值DWI序列认识不足造成的，尤其是低年资诊断医生和神经科临床医生往往会自动忽略掉低b值DWI序列，再或者就是把低b值DWI误认为是高b值DWI序列。

在低b值DWI序列可以看到左侧大脑半球多发磁敏感伪影（红箭）。

笔者最近也看了一些文章，多数主张把低b值DWI序列当做是低配版的T2WI序列或是重T2WI序列，根据重复时间（TR）来看，这么解释确实没毛病，DWI的TR=3200ms，时间够长，也意味着T2权重够重。但问题是我们已经扫了标准的快速自旋回波T2WI序列，那么还有必要看这个模模糊糊的图吗？

    答案当然是肯定的。

众所周知，常规的颅脑MR平扫由四个序列/五组图像构成：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。其中DWI序列由两组图像组成，一组为高b值（一般为b=600~1000），一组为低b值（b=0），b值的高低由扩散敏感因子决定，这个是扫描前设定好的参数，我们没必要去管。今天重点聊一聊平面回波成像技术（echo planar imaging，EPI）。

以脑部常见的DWI序列为例，EPI是在单个SE序列（90°RF+180°重聚焦）之后采用梯度场的连续、快速、正反向切换来采集信号，由于整个成像过程只接受了一次脉冲激发，此外还要加上层面、频率、相位方向上三个互相垂直的梯度场，故而对局部微磁场的变化相当之敏感，且基础信噪比（SNR）奇低无比，所以DWI除了辨别组织有无弥散受限之外，还具有两个显著特点：一是容易形成磁敏感伪影（局部信号丢失/低信号），原因可以是出血、液体流动、软组织与气体交界面、钙化等；二是图像非常模糊。根据第一个特点，我们完全可以把DWI序列等价为一个低配版的SWI序列。

从理论上讲，无论高b值DWI还是低b值DWI序列都应该对磁敏感伪影很敏感，但实际情况是不是这样呢？看下图↓↓

上图可以发现，在低b值DWI序列上左侧额顶叶交界区的病灶显示清晰（红箭），但在高b值DWI序列上，除病灶外，多个脑沟也表现出磁敏感伪影（绿箭）。因此，当病灶足够小或者数量比较少的时候很难区分到底是伪影还是病灶，而低b值DWI序列可以较好地解决这一问题。

最后，是不是有了DWI就不需要做SWI序列了呢？

显然不是，因为两者的成像机理差异很大，同时SWI序列还采用了完全流动补偿法以及三维成像技术，除大幅降低背景中的磁敏感伪影外，层厚还可以搞得非常薄，因此可以更加有效地检出微出血灶。

唠唠叨叨说了这么多，其实就是想让大家明白低b值DWI也有其应用价值，在平时工作中用好手中这杆“枪”，就能减少很多漏诊病例！

作者：影海泛舟七田小溪