论“宗气”
摘要：宗气理论首见于《黄帝内经》，此后历代医家多有发挥，其理论对于临床具有不可替代的指导作用。随着当今循环系统、呼吸系统疾病的逐渐增多，熟悉并掌握宗气理论在临床治疗相关疾病中的运用，具有不可忽视的价值。本文试结合历代医家的理论阐述，进一步辨明宗气相关理论，辨析宗气与心肺的生理、病理关系，为临床应用提供更明确的依据。
气在人身有元气、卫气、营气、宗气、脏腑之气、经脉之气等称谓，或以其来源及功能命名，或以其分布部位命名，其运动“升降出入，无器不有”。宗气作为人身重要的气，对心肺的功能有至关重要的作用，正如《灵枢·邪客》所说“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。宗气理论对心肺系统疾病的治疗有重要的指导价值，兹辨析如下。
1 宗气与大气
历代医家对大气与宗气有不同的认识。《黄帝内经》论述“大气”的篇章共有11篇，从11篇文献所涉及的“大气”内容可知，大气含义可概括为自然之气、邪气、宗气、经脉之气四大类。《灵枢·五味》曰：“其大气之抟[tuán]而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”此处大气即指宗气。孙一奎认为，大气即为宗气，云“宗气又叫大气，是为诸气的宗主……肺脏必因之始能呼，肾脏必因之始能吸，营气赖之始能营于中，卫气赖之始能卫于外”。而喻昌认为“或谓大气即膻中之气，所以膻中为心，主宣布政令，臣使之官……膻中既为臣使之官，有其职位矣，是未可言大气也。或谓大气即宗气之别名，宗者尊也主也，十二经脉，举之为尊主也。讵 [jù]知宗气与营气、卫气为三隧，既有隧之可言，即同出入地中之气而非空洞无着之比矣”。喻昌不认同大气是宗气或是膻中之气，虽然未描述大气的实质，但认为大气的功能为“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间，大气一衰，则出入废，神气化灭，气立孤危”。张锡纯对大气理论的阐述更全面透彻，他认为“大气积于胸中，为后天全身之桢干，《内经》所谓宗气也”，且“宗气即是大气，为其后天生命之宗主，故又尊之曰宗气”。笔者就“大气抟而不行者，积于胸中，命曰气海”与宗气“出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”，认为大气积于胸中，斡旋气机，动则为宗气，辅助心肺行其职。正如《读医随笔》云：“宗气者，动气也。”
2 宗气的生成与功能
《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”可知大气是由后天脾胃化生之气与呼吸之气相合而成。
《灵枢·邪气藏腑病形》言“其宗气上出于鼻而为臭”，可知宗气因其走息道，还可助肺之外府鼻的功能。
张锡纯对大气的生成有独到精辟的见解，指出“人未生时，皆由脐呼吸，其胸中原无大气，亦无需乎大气，迨胎气日盛，脐下元气渐充，遂息上达胸中而生大气，大气渐满，能鼓动肺膜而使之呼吸，即脱离母腹，由肺呼吸而通天地之气矣”，又谓“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”，认为它的功能是“振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”。
是以知大气根于肾，养于脾胃，通于自然之气，存于胸中，动则辅助心肺走息道，行呼吸，贯心脉，行血气，且对精神、智力、四肢动作都有影响。
3 宗气生理功能失调的表现及治疗
宗气的生理功能失调主要体现为宗气不足与宗气下陷，且二者在心肺两脏的表现形式不同。在肺脏的影响是“膻中者，为气之海……气海不足，则气少不足以言”，可出现呼吸无力，少气不足以息，语音低微，气紧，呼吸困难似喘等症状；在心脏则是“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，可出现心悸，心痛，胸中憋闷，口唇发紫等症状。但宗气兼理心肺，总行气血，是心肺联系、协调的纽带，在宗气的燮理作用下，心肺机能达到高度的分工与合作，病理状态下，宗气也成为心肺病变相互传变、相互影响的中介。故治疗时不可偏执一脏，且临床上可形成夹寒、夹瘀、夹痰等虚实夹杂的证候，需因人制宜兼顾扶正驱邪两面。
3.1 宗气不足 是因贯注心肺之气不足，而使心肺两脏生理功能轻微失调引起病理症状。此期症状因宗气虚程度不同而有所区别，但病情较宗气下陷者轻，只需“虚者补之”，预后好。跟导师刘杨教授治一病案：
陈某，女，19岁。诉时胸闷、短气，眠稍差，得叹息则觉气稍舒，心电图正常，脉细，舌淡、苔薄白。
处方：生晒参10ｇ，五味子10ｇ，麦冬15ｇ，桂枝5ｇ，炙甘草15ｇ，生白术15ｇ，茯苓15ｇ，陈皮10ｇ，枳壳15ｇ，竹茹15ｇ，酸枣仁15ｇ，黄连6ｇ，炒稻芽30ｇ。
因患者只是宗气稍有不足，心肺症状轻浅，只见胸闷、短气，故以生脉散补益宗气，桂枝甘草汤温通心阳，并随症加减药物治疗兼症，收效颇佳。
3.2 宗气下陷 张锡纯曰“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之”，是内外因共同作用所致，正如《内经》所说“邪之所凑，其气必虚”。内外因素导致宗气虚极自陷，不能坚守其位而下陷于中下焦，这与中气下陷于下焦同理，但二者所发生的脏腑不同，一主在心肺，一主在脾胃。宗气下陷是宗气由虚进一步发展而来，症状严重，如张锡纯所述“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体易懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”。甚者如《灵枢·五色》曰：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”这说明了宗气由虚至陷至竭，导致人死亡的过程，也说明宗气下陷者，病情危急，需及时治疗，且治疗时除补其不足，还需升举阳气，使宗气回归其位。
如毛以林教授治一病案：赵某，女，70岁，患冠心病20余年，2008年因心绞痛发作，在某院行右冠脉支架置入手术。2009年3月16日来诊，诉每天下午5～7时及夜间频发心前区闷痛，发作时，先感到右手虎口胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛、心绞痛，右上臂酸胀随之缓解。同时，伴有气短乏力，心悸，严重时每次大便后心绞痛必发。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。四诊合参，心悸气短，心气虚也；右臂胀痛沿手太阴肺经上行，为肺气虚，乃气虚不能行血脉。
证属心肺气虚，治宜升补宗气，方拟升陷汤合丹参饮：生黄芪30ｇ，白参5ｇ，升麻3ｇ，柴胡5ｇ，怀山药15ｇ，桔梗10ｇ，丹参20ｇ，砂仁5ｇ，檀香6ｇ，当归20ｇ，炙甘草10ｇ。5剂。复诊：服药后病情大为缓解，5天只发作心绞痛2次，疼痛明显减轻，且持续时间很短，乏力明显好转。舌脉同前，遂予上方加葛根30ｇ、何首乌10ｇ，继进10剂，病情缓解。
此案因患者宗气下陷，心肺功能难以维持，症状严重，病情危急，故治疗除以白参、黄芪补益宗气外，还需重用黄芪升举宗气，稍加升麻、柴胡、桔梗协黄芪之功，随症加减治疗兼症，使病情得到好转。
4 结语
大气留于中则斡旋全身之气，动则为宗气以助心肺。心肺并居上焦是人身至关重要的两脏，宗气是心肺功能的集中体现，其理论在临床有重要的指导意义，故需重视。