你爱吃奶酪吗?各种奶酪
奶酪是一种美食,配上红酒更是一种享受啊,一口奶酪,一口红酒,一口奶酪,一口红酒...
好吧,言归正传,有一种安全分析模型叫瑞士奶酪模型,是由James Reason教授提出的。他认为企业的各种屏障总是不完美的,有各种漏洞,事故的发生是由于危险源穿过了漏洞,形成了一条线而发生。
这个模型告诉我们任何问题都不是人员有问题那么简单,要从人的因素、组织管理多个方面去查找原因。那么这些屏障有哪些呢?
第一层是不安全的行为,例如驾驶舱内的飞行员差错或故意违章。
第二层是不安全行为的前提,例如CRM不佳,人员疲劳。
第三层是不安全的监管,例如培训不足,安全监察不足、组织风险识别不足。
第四层是组织影响,政策、文化的影响。
这是一个能够扩大视野,查找因素的模型,也是有利于组织安全管理提升的模型,但是应用的前提是组织敢于面对自身的不完美,加大投入。
这个模型还有一些变形。
一个医院的不安全事件分析
另一个简化的奶酪模型~
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