荣家湾悲剧的提前预演,记146次列车94年彰明站侧面冲突重大事故
参考资料:中国铁道出版社,铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P305~P307页
1969年马角坝机务段接收第一辆韶山1电力机车的留影
1994年2月14日2时41分,一列旅客列车准点通过位于宝成铁路上的龙凤场站(位于四川省绵阳市江油市龙凤镇的四等车站,2006年随宝成线提速改造工程的竣工而被关闭),该列车编组车厢20辆(全部由22型客车车厢组成),总重1045吨,计长40.0,正在执行由成都站至兰州站的146次旅客列车的运行任务,当时由配属于成都铁路局成都铁路分局马角坝电力机务段(2000年更名为江油机务段,2006年并入成都机务段)的韶山3型电力机车SS3-0216号车担当本务机车。
本厂长绘制的146次旅客列车本务机车和编组车厢等比例侧视图
牵引旅客列车的韶山3型电力机车,铁影随行
146次旅客列车在通过龙凤场站后前方将要(不停车)通过的是彰明站(位于四川省绵阳市江油市彰明镇的四等车站,2006年随宝成线提速改造工程的竣工而被关闭),2时45分,当146次旅客列车接近彰明站的预告信号机时,SS3-0216号本务机车司机室内的司机通过无线列调系统通知彰明站值班员“彰明站,客车146次接近。”
彰明站值班员的回答是:“客车146次,彰明站II道通过。”
146次列车机班乘务组确认指令并准确复述:“客车146次彰明站II道通过,司机明白。”
正在确认通过信号的车站值班员
结束通话后,彰明站值班员为146次旅客列车办理了彰明站至三合场站(位于四川省绵阳市江油市三合镇的四等车站)的区间闭塞,此时II道的进站、出站和机车信号都显示为绿灯,一切看上去很正常。
但是在2时47分,146次旅客列车以60千米的时速驶上彰明站II道,司机注意到邻线III道上还停着一列货物列车(车头朝向下行方向),当运行至II道中段时,司机突然发现前方有障碍物,当即采取紧急制动措施。于是乎在黑暗中SS3型电力机车的转向架冒出大量火星,行车速度急剧下降,但依然不能阻止机车车头和前方的障碍物的距离越来越近。
韶山3型电力机车的转向架
这“障碍物”属于2时36分就进入彰明站III道停车等待交会146次旅客列车的3109次货物列车,由于该列车编组较多,所以在本务机车停在彰明站下行方向出站信号机前时,列尾还有包括守车在内的3辆车厢未过警冲标(用来指示机车车辆停车时,不准向道岔方向或线路交叉点方向越过,以防止停留在该线上的机车车辆与邻线上的机车车辆发生侧面冲突的标志)而停留在正线上。
警冲标
守车内的运转车长
最终,随着一声巨响,146次旅客列车于2时47分与3109次货物列车尾部的3辆车发生侧面冲突,猛烈的撞击直接把3109次货物列车的守车撞出了线路颠覆在路基下,守车内的运转车长当场死亡。事故造成SS3-0216号本务机车小破,客车车厢小破6辆,3109次货物列车守车中破1辆,钢轨报废86米,轨枕报废若干根,直接经济损失人民币21万元,经过1小时28分的抢救,线路终告抢通。构成一起铁路行车重大事故。
S12型守车
146次列车和3109次列车侧门冲突事故发生前的示意图
事故由铁道部安监司和成都铁路局安全监察室组成的联合事故调查委员会负责调查。
经过调查,调查委员会基本还原了事故的过程:2月12日21时20分彰明站下行方向无岔区段红灯,成都铁路分局广元电务段龙凤场信号工区信号工长在接到车站通知后由龙凤场站搭乘1204次货物列车前往彰明站处理。在还没到达之前,彰明站的信号机故障又鬼使神差地恢复了,无岔区段红灯也熄灭了。信号工长到达彰明站后了解情况,认为是该区段轨距杆绝缘不良,在没有积极联系有关部门共同查找处理的情况下将下行道岔区段的轨道复示继电器线圈1和下行无岔区段轨道继电器线圈1用一根电缆芯线连接,违章借用下行道岔区段的电源动作无岔区段的轨道复示继电器,然后于22时20分搭乘过站的列车返回龙凤场站。
2月14日2时36分,3109次货物列车进彰明站III道停车交会146次旅客列车,由于3109次列车尾部有3辆车厢未过警冲标,此时下行无岔区段轨道电路又处于正常工作状态,无岔区段的轨道复示继电器电源通过连接线给道岔区段的轨道复示继电器反供电,使实际上有车占用的道岔区段在控制面板上显示为无车占用状态,造成联锁失效,致使彰明站在办理146次旅客列车通过进路时,上行II道通过信号能开放,从而导致146次旅客列车与3109次货物列车发生侧面冲突,是造成事故的直接原因。
本厂长绘制的韶山3型电力机车素体二视图
而3109次货物列车守车内值乘的运转车长在明发觉列尾没有过警冲标的情况下却没有及时通知车站值班员和3109次列车本务机车机班注意而是放任不管,也是造成事故的重要原因。
根据上述调查结果:该事故责任列为成都铁路局成都铁路分局广元电务段主要责任,成都铁路局成都铁路分局广元车务段次要责任。
作为事故直接责任人,广元电务段龙凤场信号工区工长被处以开除路籍、留路察看2年的处分;广元电务段段长、党委书记、分管副段长、车间主任、支部书记等相关领导责任人被处以行政警告至行政记过并免职不等的处分;3109次列车上的广元车务段乘务室值乘运转车长作为次要责任人因已经身亡,不再追加行政处分,建议按照因公殉职的标准对家属予以抚恤。
本厂长绘制的韶山3型SS3-0216号电力机车二视图
最后,事故调查委员会向成都铁路分局提出五条整改建议:
1、成都铁路分局要采取记名方式,将成都铁路局在事发当天的全局紧急电话会议指示精神传达到每一个干部职工,反对好人主义、反对违章违纪;进一步开展提高职工安全意识再教育,教育职工“违章就是犯罪,违章就是自杀。”
2、要求成都铁路分局分成六组,分别率机关业务分处(室)人员赴沿线各单位,结合春运工作检查安全生产、路风建设,抓好安全基础整顿工作,把各项安全制度落到实处。
3、成都铁路分局要在电务系统内组织干部职工认真学习“十二严禁”(严禁未确认作业人员全部撤离接触网设备就通知拆除接地线;严禁未确认停、送电条件,错误停、送电;严禁停电作业未执行停电、验电、接地封线技术措施;严禁未按规定装设地线、等位线或装设、拆除地线、等位线程序错误;严禁违章指挥,强令作业人员冒险作业,使用不具备防护资格的人员担任防护,上道前现场防护员未与驻站联络员确认,作业过程中未执行联控规定;严禁签发、审核工作票不按规定,造成地线设置错误或关键安全措施不正确、不完备;严禁使用的受力工具、绝缘工具超出试验周期或存在严重缺陷;严禁验电接地不穿绝缘靴、不戴绝缘手套;严禁接挂地线时身体接触地线、挂好后身体直接接触地线;严禁作业时与带电体安全距离不足;严禁车梯作业不按规定采取防倾倒、掉道措施;严禁在带电的电压互感器和电流互感器二次回路上作业不按规定执行;严禁不按规定进行高压试验或需要放电而未放电就作业)、“三不动三不离”(三不动:未登记联系好不动;对设备性能、状态不清楚不动;正在使用中的设备——指已办理好的进路或闭塞设备不动。三不离:工作完了,不彻底试验好不离;影响正常使用的设备缺点未修好前不离;发现设备有异状时,未查清原因不离)等电务作业制度,并严格考核后方可上岗作业。
牵引旅客列车的韶山3型电力机车正驶出成都站
4、为避免类似“2.14”重大事故的再度发生,成都铁路分局要对列车进站过标后制定并实行呼唤应答制度,并纳入车机联控规定之中同时严格检查考核。
5、成都铁路分局要督促管内各车务段将整顿运转车长的乘务工作作为整顿安全基础的专项工作之一,切实解决设施及人员的问题。
这是一起典型的因违章电务作业导致的行车重大事故,事后的教训总结不可谓不深刻,但却总有人抱着侥幸心理投机取巧,三年多后的1997年4月29日在荣家湾站,也是因为信号工的图省事的违章作业,导致实际信号和值班员面前的控制面板显示的信号不联控,让原本应该在荣家湾站2道通过的324次旅客列车错误地拐进了4道,同正停在4道上待避本列的818次旅客列车发生追尾冲突,酿成造成126名乘客和列车员遇难(另一个说法是338人遇难),48人重伤,182人轻伤;机车报废1辆、客车车厢报废11辆、大破3辆、中破1辆、小破1辆的特大事故(事故详情请看本厂长那一天荣家湾在哭泣,回顾京广线97年荣家湾站列车尾冲特大事故一文)。
荣家湾列车追尾冲突特大事故现场
冥冥之中,146次列车漳明站侧面冲突重大事故成了荣家湾站追尾冲突特大事故的预演。