围术期如何控制血糖？这 8 点需要知道

外科医生往往忽略自身专业以外的重要问题，如围手术期高血糖，且大多外科住院医生对降糖药物的使用经验不足，可能会对围手术期高血糖患者的诊治不足。

手术应激、术中麻醉和术后营养支持治疗等，都容易加重糖尿病或诱发高血糖。良好的围手术期血糖管理非常重要，不仅关系到手术能否顺利进行，还影响术后伤口愈合。

围绕围术期血糖控制，首先我们需要明确几个概念。

概念 1：围术期

围术期指从确定手术开始，直到与本次手术有关 的治疗基本结束，包括术前、术中、术后全程，时间为术前 5 ～ 7 d 至术后 7 ～ 12 d。

概念 2：空腹血清葡萄糖正常参考值：3.9～6.1 mmol/L

概念 3：高血糖症：血糖浓度＞7.0 mmol/L

概念 4：围手术期高血糖: 指患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8 mmol/L

概念 5：血糖控制不良指空腹血糖>7.8 mmol/L，或随机 血糖>10 mmol/L。

概念 6：血糖控制良好指平均空腹血糖 ≤ 7.8 mmol/L，或随机血糖 ≤ 10 mmol/L。

概念 7：血糖单位不统一，一般换算1 mmol/L = 18 mg/dL

概念 8：OGTT 适应症及参考值

①　无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者

②　无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿

③　无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史

④　有糖尿病症状，但随机血糖或空腹血糖不够诊断标准

⑤　妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者

⑥　分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体

⑦　不明原因的肾病或视网膜病

口服葡萄糖耐量实验（OGTT）的参考值

1.术前血糖筛查的范围是什么？

推荐：对所有计划手术患者进行术前血糖筛查评估，以识别围术期血糖异常的高危因素，筛查项目主要有筛查糖化血红蛋白 (HbA1 c) 和随机血糖

2.仅需对糖尿病患者进行血糖调控吗？

围手术期高血糖患者: 主要包括已知糖尿病患者、未被诊断的糖尿病患者以及发生「应激性高血糖」患者。

3.监测血糖时间点及监测项目检查有哪些？

推荐对所有手术患者术前术后进行多点的血糖监测，以及时发现围手术期血糖异常的患者。有条件的情况下，可进行糖化血红蛋白水平测定（HbA1C）（2017  版《中国住院患者血糖管理专家共识》）

血糖水平的评估：血糖的监测：术前常规监测空腹血糖，必要时监测餐后、随机血糖（当血糖 ≥ 16.7 mmol/L 时, 需进一步检测血酮或尿酮、血气、血乳酸等）；

4.HbA1C 有什么意义？

对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖，必要时检测 HbA1C 水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。

新诊断的糖尿病患者 HbA1C ≥ 6.5%；而应激性高血糖患者的 HbA1C 水平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常。

对于既往无糖尿病病史的患者若 HbA1C ≥ 6.5%（正常参考值在 4.0%～6.0% 时），提示患者入院前已存在高糖状态，出现围手术期血糖异常的风险高。

而对于既往 已明确诊断糖尿病的患者，若 HbA1C ≤ 7% 提示近三个月血糖控制较好，出现围手术期血糖异常的风险低。

查阅相关文献，2018 年，亚太感染控制协会（APSIC）发布了《APSIC 外科手术部位感染预防指南》：

美国糖尿病协会将控制不良的糖尿病定义为 HbA1c（糖化血红蛋白）≥ 8%。根据此阈值，研究表明，HbA1C ≥ 8% 的心脏和骨科手术患者术后切口感染的发生率更高。术前 HbA1C 水平应低于 8%。(IIIC)

5.围手术期各手术血糖控制标准是什么？

围手术期各手术血糖控制目标分层：宽松控制、一般控制、严格控制

2017  版《中国住院患者血糖管理专家共识》

哪些人群，哪些手术需达到哪层管理水平呢？

2017  版《中国住院患者血糖管理专家共识》

6.用什么药物降低围术期血糖是最好的方法？

术前将血糖降低到目标水平，一般使用胰岛素是最好的方法。若患者需要进行择期手术，临床医生可以在一定时间内将血糖逐渐调整到目标值；

若接受的是急诊手术，需要根据患者病情将血糖控制在稳定范围，但要避免短期内快速降至正常值，以防对患者产生不良影响。

7.其他指南对围术期血糖控制范围怎么说？

美国 CDC 手术部位感染预防指南（2017 版）对血糖的控制：＜200 mg/dL（11.1 mmol/l）这版指南控制血糖的范围比较宽泛，来源于美国 CDC。

2019 年发布的《中国手术部位感染预防指南》，患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1～8.3 mmol/L（110-150 mg/dL），特殊人群的控制目标应综合判定。（条件推荐，低质量证据）

8.除了强调达到控制目标以外，围手术期还需要注意以下事项：

①对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险；

②根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗；

对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素 (NPH)，或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量；

③在禁食期间，每 4～6 h 进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。

由于外科医生并非内分泌专业，在控制血糖的过程中经常需要与内分泌科医生共同合作，为了优化对糖尿病患者的护理并降低并发症的风险，强烈建议进行治疗时，团队密切合作。

排版：刘海洋

投稿及合作：[e-mail]