早读 | 急性闭合性软组织损伤，安全用药手册请查收！

急性闭合性软组织损伤是软组织或骨骼肌肉受到直接或间接暴力如钝性创伤或运动、使用过度导致的撞伤、挤压伤、摔伤、挫伤、拉伤、扭伤等，引起的一大类创伤综合征，其表皮完整性一般无破坏，皮肤黏膜一般完整，可无开放性伤口，内部无细菌感染，无需清创缝合，但组织受创后出现微循环障碍、无菌性炎症，致使局部组织肿胀疼痛。其病理病程可分为3个时期，即炎症期、增殖期、重塑期，病因主要包括钝性外力碰撞或打击导致的撞伤、挤压伤、摔伤、挫伤、运动或过度使用导致的拉伤、扭伤、四肢躯干长时间超负荷工作、反复牵拉等。

急性闭合性软组织损伤性疼痛治疗药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、阿片类药物、复方镇痛药物、局部麻醉药物（局麻药物）等，其中外用NSAIDs或对乙酰氨基酚为快速镇痛的一线用药。

（一）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX）的活性，及减少前列腺素的合成与积聚，而发挥解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用，其根据作用机制的不同，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。此外，NSAIDs根据给药途径不同，可分为全身用NSAIDs（口服、纳肛、肌内注射、静脉给药）和局部用NSAIDs（外用制剂）。

因急性闭合性软组织损伤炎症期的疼痛与炎性介质（如前列腺素）聚集有关，故NSAIDs对急性闭合性软组织损伤的快速镇痛效果良好，以口服制剂、外用制剂最常用，静脉或肌内注射仅用于疼痛剧烈者。

①局部用NSAIDs

如吲哚美辛栓、双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等，可直接作用于损伤软组织，有局部药物浓度高、镇痛效果强、系统暴露量少、起效快且镇痛作用持久等优点，可很大程度避免全身用NSAIDs导致的不良反应，同时抗炎止痛效果强，且作用持久，并能达快速止痛、散瘀消肿、促进炎症吸收、减少炎性介质释放和转运及改善微循环的作用，可作为急性闭合性软组织损伤所致轻至中度疼痛的一线用药，为优先选择用药，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者。

注意事项：外用NSAIDs一般耐受性良好，较少发生口服NSAIDs常见的全身不良反应。常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。慎用于皮肤有伤口、皮疹等不良状况时。

②全身用NSAIDs

非选择性NSAIDs如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、酮咯酸、氟比洛芬酯等，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布等，有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。

NSAIDs有天花板效应，即剂量增加疗效不增加，而不良反应增加，故尽量使用最低有效剂量，尽可能缩短疗程，避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs。

注意事项：最常见不良反应为胃肠道反应，其他有影响血小板聚集功能、心血管不良反应、影响肾功能（水钠潴留、肾功能不全）、损害肝功能、哮喘或鼻炎发作、精神病及其他心理状况改变、等。

《急性闭合性软组织损伤诊疗与疼痛管理专家共识》（2021年）中指出，当有胃肠道和心血管风险、肾功能不全及老年人出现急性闭合性软组织损伤时，强烈建议谨慎选择或避免全身应用。

胃肠道溃疡病史、凝血障碍、肾衰竭、脑卒中或脑缺血发作史者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用。

③联合用药

中、重度疼痛者可联合外用和口服NSAIDs，外用NSAIDs可作为口服制剂局部增效剂，也可通过减少口服NSAIDs剂量而降低胃肠道等不良反应。此外，对口服NSAIDs疗效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果。

（二）对乙酰氨基酚

常用的解热镇痛药物，可解热与镇痛，但与NSAIDs不同，其抗炎作用弱。对乙酰氨基酚可单独用于轻度疼痛，也可与其他镇痛药物如NSAIDs联用于中度或重度疼痛。

对乙酰氨基酚有口服、直肠和静脉注射制剂。普通口服制剂药效维持3-4h，缓释制剂可维持8h，其有剂量封顶作用，每日最大剂量不超过4g（短期用药），长期服用者每日摄入量不超过3g，联合给药或复方制剂不超过1.5g/d或2g/d。

对乙酰氨基酚不损伤胃黏膜，对胃肠道刺激性小，对血小板功能也无影响，其对急性闭合性软组织损伤的轻度疼痛有良好镇痛效果。

注意事项：偶见皮疹。过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。

（三）阿片类药物

通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递，而产生镇痛作用，对急性闭合性软组织损伤疼痛有良好的镇痛效果，主要用于重度疼痛，且为NSAIDs、对乙酰氨基酚等药物疗效欠佳时的选择用药，仅作为镇痛的三线用药。

常见剂型包括短效片剂、缓释片剂、透皮贴剂、注射剂、经黏膜、鼻腔给药等剂型，急性闭合性软组织损伤时优先选择短效片剂，尽量避免使用注射用药物。

阿片类药物包括阿片受体完全激动剂如吗啡、美沙酮、羟考酮、可待因、芬太尼等，阿片部分激动剂如丁丙诺啡等，阿片混合激动-拮抗剂喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡等。此外，曲马多是人工合成的中枢镇痛药物，为弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可用于轻度至中度疼痛的治疗。

注意事项：口服阿片类药物（速效或缓释剂型）可能会增加胃肠道不良事件及中枢神经系统不良事件发生的风险，且有一定的成瘾性。

（四）复方镇痛药物

对乙酰氨基酚、NSAIDs与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用，复方镇痛药物主要由对乙酰氨基酚或NSAIDs如布洛芬与阿片类药物如可待因、双氢可待因、氢可酮、羟考酮、曲马多等组成，如氨酚待因、氨酚曲马多、氨酚羟考酮、氨酚氢可酮、氨酚双氢可待因、洛芬待因等，适于急性闭合性软组织损伤中至重度疼痛。

注意事项：主要不良反应包括对乙酰氨基酚超量使用、误用或重复用药引起肝毒性，NSAIDs过量、叠加所致消化道、心脑血管事件等。

对乙酰氨基酚、NSAIDs有剂量“封顶”效应，当复方镇痛药物中的对乙酰氨基酚、NSAIDs的剂量达“封顶剂量”时，应由复方制剂转化为单纯阿片类药物。

老年者使用含对乙酰氨基酚、NSAIDs的复方制剂时应谨慎。

（五）局部麻醉药物

利多卡因是最常用的局部麻醉药物（局麻药物），其通过阻断周围神经感受器的电压门控钠通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，而发挥局麻、镇痛作用，可显著减轻疼痛。除常规用于局部注射外，其局部制剂对急性闭合性软组织损伤引起的轻度疼痛也有一定效果，常用剂型为5%利多卡因凝胶贴膏和复方利多卡因软膏。

《急性闭合性软组织损伤诊疗与疼痛管理专家共识》（2021年）中指出，无论是外伤性还是运动过度引起的急性闭合性软组织损伤，若疼痛剧烈且范围相对局限，可在口服镇痛药物的基础上，使用局麻药物进行局部注射。若疼痛范围较广，可考虑行疼痛区域支配神经的局麻药物阻滞，必要时联用糖皮质激素。

此外，在组织愈合过程中，若肌筋膜处于异常张力状态，局部会出现触发点并致疼痛持续存在。使用局麻药物进行触发点注射，可迅速消除肌筋膜的痉挛，恢复组织的柔韧性。

注意事项：最常见的不良反应包括使用部位皮肤反应，如轻微局部皮肤刺激、短暂瘙痒、红斑和皮炎。

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