课程笔记 | 全膝关节置换手术：用最小的损伤，获得最好的显露
课程笔记
讲者：【易诚青】 上海市第一人民医院
编辑：【孙菁阳】 解放军总医院第一医学中心
——— 初次 TKA， What's The Next
导读
对于全膝关节置换来说，良好的显露永远是手术成功的第一步。
膝关节置换在技术层面上有绝对的原则，但没有绝对的操作。
对于初学者来说，每次驻足在无影灯下，都会经受到来自灵魂深处的拷问，这一刀，该不该切？切多少？往哪切？
本次内容，来自上海市第一人民医院的易诚青主任给大家详细讲解了在全膝关节置换手术中，显露的技术要点和需要注意的细节。
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01. 切口的设计
切口的设计基于皮肤血供的特点：膝关节皮肤的血供多数来源于内侧，穿过筋膜来供应皮肤，浅层少有交通。
这提醒我们，应该尽可能从深筋膜以下进行全层的分离，切口适当偏外，避免同时游离内外的皮瓣。
02. 入路的选择
经典的髌旁内侧入路可以解决大部分情况，便于延伸和广泛显露：
可在切开之前进行标记，便于关闭时保持足够的张力和对合关系；
近端距股内侧肌0.5-1cm切开股四头肌腱，保留部分内侧支持带用于术后缝合；
远端紧贴胫骨结节内缘分离，偏外易损伤髌韧带，偏内易损伤内侧软组织袖套。
03. 滑膜和脂肪垫的处理
这是显露阶段碰到的第一个问题。
股骨远端：去除少量滑膜，显露前髁表面，便于安放截骨导板；
髌旁沟：尽可能去除炎性滑膜，松解黏连；
髌下脂肪垫：有限切除，足够显露即可；
髌上脂肪：充分去除，避免撞击。
04. 内侧显露
内侧显露包括：
内侧半月板前角切开；
用小的骨膜剥离器，减少组织损伤；
通过骨膜下剥离，使内侧结构形成连续的软组织袖套；
可外旋胫骨，用弧形骨刀处理内侧骨赘。
05. 外侧显露
外侧显露困难时，不要忘了一个关键结构——外侧髌股韧带：
松解外侧髌股韧带的同时要注意保护髌韧带；之后做外侧半月板前角切开，利于拉钩放置。
进一步显露外侧需要过髌骨这一关，现有两种方案：
第一种方案：也是大多数人采用的-外翻髌骨
要在伸直位翻转髌骨，同时逐步屈曲膝关节，避免髌腱撕裂。
第二种方案：将髌骨半脱位
需要在切开前中1/3外侧半月板的基础上，插入拉钩牵开髌骨。这一方法有利于在肥胖患者中降低髌腱撕裂的风险。
06. 髁间及后方处理
要使胫骨平台获得完全的显露，需要处理髁间结构；
松解交叉韧带；
去除髁间窝骨赘有助于识别股骨开髓点；
松解过程中要注意保护腘肌腱（维持后外侧稳定性）；
半月板的后角残余可以在胫骨脱位后处理，也可以胫骨截骨后处理。
07. 困难病例显露
对于显露困难的病例如强直膝，还有两样杀手锏：
股四头肌斜切和胫骨结节截骨；
两种方法各有利弊，但更多用于翻修手术。
08. 时刻警惕感染
做完以上步骤，显露阶段基本也就通关了：
但对于怀疑有感染的病例，显露的过程也是判定手术方案的最后机会；
关节液，滑膜的性状以及相应的检查都是可供鉴别的证据。
09. 课堂小结
对于全膝关节置换手术的显露，要掌握的重要原则就是用最小的损伤，来获得最好的显露。
从皮肤切开到髁间处理，每一步都有技巧，同时也危机四伏。
我们在显露过程中，不仅要考虑到充分的手术视野，也要注意髌韧带、腘肌腱等重要结构的保护，同时还要为术后缝合留有余地。
没有一成不变的步骤，要知其然且知其所以然，才能下刀如有神。