影像剖析（2021.4.1）：人机对决--增强CT与PET都说恶性的肺结节，我为什么认为结核可能性大?
前言：对于检查发现的肺实性结节，有时候很难判断它到底是良性还是恶性，除了薄层CT影像的细致分析，还可借助于增强CT、PET-CT等更进一步的检查来帮助，或者仍无法定性，甚至于进行穿刺活检，也可检查隐球菌、结核、炎症等相应的实验室指标从侧面来提供诊断的依据。今天分享的这个病例，非常有意思，也极具交流学习的价值。我们团队术前基本判断准确。
患者，某A，今年56岁，检查发现右上叶实性结节。没有临床症状，我们先来看其肺窗与平扫纵隔窗的影像：
肺尖部开始出现病灶
病灶偏实性，非规则形
病灶变小去了点
病灶宽基贴于胸膜侧，如果只到此为止，这个影像上的异常没有多少意义，肺尖部经常有纤维增殖灶或增生，也有时是胸膜皱缩着，或伴有少许慢性炎症，会类似影像的样子
上图示几无异常的层面，只此处胸膜略有增厚
以上几图是连续层面，同样示这段范围内没有像前面那么的病灶
结果在此层面又出现了
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性，蓝色箭头示病灶与胸壁间虽然紧贴但似乎有间隙（没有侵犯胸壁）
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性，蓝色箭头示病灶与胸壁间虽然紧贴但似乎有间隙（没有侵犯胸壁）
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性，蓝色箭头示病灶与胸壁间虽然紧贴但似乎有间隙（没有侵犯胸壁）
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性
红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性，蓝色箭头示病灶与胸壁间虽然紧贴但似乎有间隙（没有侵犯胸壁）
上两图红色箭头示病灶，桔色箭头示此处似乎有密度特别高的一个点，不到1毫米
上图红色箭头示在此层面病灶似乎2个中心（从连续看应该是下缘不平所致，不是真的两个病灶），而且病灶不是很密，实性的结节内部似有扩张的细支气管以致有小空腔的样子（肿瘤应该填实的）
上图较为清楚显示病灶散在，不够密实
上图发现小空腔是局部扩张的支气管
上图也示扩张的支气管以及少许实性病灶部分
病灶快要消失了的层面
纵隔窗见病灶实性
紫色箭头示病灶靠纵隔侧的区域是低密度（有坏死？）
上图红色箭头示病灶，紫色箭头示偏于一侧的低密度区（疑有坏死，还在非常靠近病灶边缘的部位），蓝色箭头示与胸壁间紧贴但无侵犯
上图红色箭头示病灶，蓝色箭头示与胸壁间紧贴但无侵犯
上图红色箭头示病灶，蓝色箭头示与胸壁间紧贴但无侵犯
上图红色箭头示病灶，桔色箭头示平扫纵隔窗上见局部小点状可疑钙化
上图红色箭头示病灶，桔色箭头示平扫纵隔窗上见局部小点状可疑钙化，黄色箭头示病灶内小空腔（结合肺窗看是扩张的支气管）
那么其增强CT又是如何的呢？有没有强化，是不是富血供？
病灶出现，此层是更靠肺尖的那处，与主病灶不相连
病灶实性密度
此区域相对只有局部胸膜增厚
主病灶开始出现，但紫色箭头所指处发现病灶的边缘部位有低密度，是不是坏死？
上两图示病灶实性
上图又示病灶内有低密度区域（这么小的病灶，如果是癌，会不会坏死？）
上图红色箭头示病灶，紫色箭头示坏死低密度区域，蓝色箭头与病灶怀胸壁贴紧，但之间有潜在间隙，不似有侵犯胸壁
上图红色箭头示病灶，紫色箭头示坏死低密度区域，蓝色箭头与病灶怀胸壁贴紧，但之间有潜在间隙，不似有侵犯胸壁，增强是有强化的
上图红色箭头示病灶，蓝色箭头与病灶怀胸壁贴紧，但之间有潜在间隙，不似有侵犯胸壁
上图红色箭头示病灶，桔色箭头示病灶内微小钙化，蓝色箭头与病灶怀胸壁贴紧，但之间有潜在间隙，不似有侵犯胸壁
红色箭头示病灶，桔色箭头示点状钙化
红色箭头示病灶，桔色箭头示点状钙化
增强CT报告示：右肺上叶尖段团片影，考虑肿瘤性病变，建议病理学检查。那么是良性还是恶性呢？当时同事叫我会诊，我说感觉不大像肺癌，需要注意会不会是结核。我考虑其良性可能性大，基于以下几点：1、病灶非圆形功类圆形，感觉不规则，而且它的不规则不是因为邻近结构阻挡的关系，否则，现肺实质方向应该较为均匀的生长；2、主病灶与次病灶不相连，是不是卫星灶？用肿瘤不大好解释，而用结核就容易解释；3、病灶的边缘有的模糊，而有的（靠胸壁侧）光滑但侵袭力弱（紧贴胸壁，但不侵犯胸壁而有潜在间隙）更符合炎性病变；4、病灶内的低密度区域不能用肿瘤坏死来解释，肿瘤增大达快导致的乏血供坏死，一般肿瘤较大，而且中央坏死多见。而这个病灶的低密度区在病灶外周部分，显然不是乏血供导致的肿瘤坏死；5、病灶内有微小点状钙化，说明有肉芽肿可能。我建议其查查结核方面再说。
结果痰找抗酸杆菌阴性，结核抗体阴性，PPD试验阴性，临床也没有低热盗汗等结核中毒症状。主管医生又让他去做了PET-CT，结果如下：
而且肿瘤指标中癌胚抗原是略高于正常：
那么倾向恶性的依据有：1、检查发现实性结节，没有感染症状；2、结核相关检查阴性；3、增强CT提示恶性可能性大；4、PET提示恶性可能性大。
综合来看，我与患者及家属沟通，考虑60%的可能是良性的，其中最有可能仍是结核性肉芽肿，但毕竟CT与PET均考虑恶性可能性大，结核相关指标又阴性，仍有3-4成的可能是恶性（其实在PET之前，我们团队心中的想法的，8成是良性的）。进一步要明确，则可行穿刺活检，但穿刺有个坏处就是穿刺了病理如果是慢性炎伴坏死，则仍无法明确，因为病灶内部有低密度，如果是肿瘤的坏死，则是假阴性。若是穿刺确诊肺癌，结果仍要手术。而病灶在肺尖部外周部位，还不如微创下局部切除术中送快速切片，一来百分百确诊，二来也同时去除了病灶，管它是良性也好，切了解除危险，也解除焦虑。
我们为其进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术”，拿出标本一看，肉眼观察还真有些像肺癌，实性部分灰白，质硬，没有边界。但有一点不大像，挤压病灶，有乳白色粘稠分泌物溢出：
上图黄色箭头示实性部分，绿色箭头示挤压后溢出的东西。
快速病理报告：
现代医学，检查手段越来越多，像PET做下要7500元，而且自费，但是不是就肯定准确呢？有时医生的经验与细致的细节推敲分析更能体现病灶真实的面貌，临床中其实也不能过分只依赖于仪器检查的结果。当然对于这相病例来说，能局部切除的部位，我们可以相对积极的行单孔微创切除，如果病灶在肺叶中央，手术要叶切，我们就可能会建议其再观察一段时间再决定是否干预。在这一个例当中，人机对决，人胜！