『金匮验案』金匮名医验案：栝蒌瞿麦丸

栝蒌瞿麦丸【方药】栝蒌根二两(6克) 茯苓三两(9克)薯蓣三两(9克) 附子一枚(炮)(6克)瞿麦一两(3克)【用法】上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知(现代用法：将药研末，炼蜜为丸，每服3～6克，每日服三次，温开水送服。或作汤剂：水煎两次，温服)。【原文】小便不利者，有水气，其人苦渴，栝萎瞿麦丸主之。(消渴小便利淋病脉证并治第十三·十)【解说】本证为下有水气，上有燥热。肾气不化，水气内停于下，则小便不利；水气不化，津不上承，久失滋润，则上焦燥热，故其人苦渴。此外，据“有水气’，三字及方后所云“腹中温为知看，当有腹中冷，或浮肿等症。夫上焦燥热，非滋不解；下积之阴，非暖不消。用栝蒌瞿麦丸以润燥、化气、利水，三者兼顾。润燥者，栝蒌根、山药也；利水者，瞿麦、茯苓也；化气者，辛热之附子也，寒去阳温，则气化自复。现代常用本方治疗肾炎、肾盂肾炎、肝硬化腹水、输尿管结石、糖尿病等，有较好疗效。【运用】一、水肿魏长春医案：袁某某，女，59岁，1980年lO月6日诊。时感腰酸，小便量少色黄，已历数年，多方治疗鲜效。现证面、目、下肢浮肿，腹胀不舒，胃纳欠佳，头痛。舌质红、边有青痕，脉沉弦而细。此乃阳气不运所致，治拟通阳利水，用《金匮》栝蒌瞿麦丸法。瞿麦、大腹皮、地骷髅、淮牛膝各9克，淡附子6克，茯苓12克，生米仁30克。5剂后小便增多，面目下肢浮肿减轻，腹胀头痛好转，胃纳亦增，唯腰仍疲，大便干，口燥不欲饮，原方加天花粉9克，火麻仁12克。5剂后基本痊愈，续服7剂以资巩固。(浙江中医杂志1983；<10)：436)按语：魏老常以本方加消胀利水之车前子、椒目、路路通，以及引药下行之牛膝，组成瞿附通阳汤，功能温煦脾胃，通阳利尿。临床治疗阳弱气困，水湿不行，上喘、中胀、下尿闭之水气肿胀，屡用屡效。二、癃闭朱卓夫医案：陈某，初患淋症，继则小便点滴不通，探其脉象，左手沉缓。余拟用栝蒌瞿麦汤：花粉15克，山药24克，茯苓15克，瞿麦9克，附片15克，车前、牛膝各10克。服3剂，小便涌出如泉矣。(《湖南省老中医医案选·第一辑》)按语：本案为肾阳不足，气化失司，用栝蒌瞿麦丸化气利水。加车前子、牛膝，合济生肾气丸法，以增加补肾利水之功。三、热淋(肾盂肾炎)陈传钗医案：黄某某，女，29岁，1980年11月12日诊。有慢性肾盂肾炎病史，每年均发，近3～4日来尿短、尿频，排尿时尿道灼痛，口渴喜热饮，神倦乏力，怕冷，纳谷不香，大便溏薄，白带多而无臭，舌淡红有齿痕、苔白。尿检：白细胞+，上皮细胞3～7。遂予花粉、瞿麦、黄柏各10克，怀山药30克，茯苓15克，炮附片6克，巴戟肉20克。服5剂后，证状消失，原方再进7剂而告愈。后用金匮肾气丸巩固，至今未发。(浙江中医杂志1985；(3>：113)按语：本病属祖国医学“淋证’’范畴，转为慢性时一般多现虚象，但也可出现虚实错杂之证，治疗上要各方兼顾，寒之须防伤阳，利之须防伤阴，温之须防偏燥，补之须防恋邪。本方温下润上之中，佐以清热利湿，面面具到，故为合拍。四、石淋程昭寰医案：郭某某，男，35岁。腰痛阵发，伴少腹拘急牵引疼痛三月余，曾拍片诊为“右输尿管结石”，屡用排石通淋活血诸法而少效。就诊时见：腰痛难忍，少腹拘急，小便淋涩不畅，口渴引饮，饮入则吐，自觉烦心，舌质红胖大而有齿痕，苔薄黄，脉沉细而数，诊为湿热石淋，阴阳两虚，以阴虚为主，方拟瓜蒌瞿麦丸加味。瞿麦15克，山药15克，茯苓30克，天花粉12克，熟附子10克，金钱草30克，川牛膝12克，鸡内金10克(为末冲)。服上方10剂，腰痛轻减，但少腹胀痛拘急未见好转，脉舌同前，仍守方服20剂，药服至25剂时，小便时突然阴茎剧痛难忍，约2小时排出结石如粟米大若干颗，疼痛如失，后以固肾之法以善后，拍片复查未见异常。(山东中医杂志1983；(1)：8)按语：(原按)《诸病源候论》云“石淋肾虚为热所乘，热则成淋”，立“补养宣导”之法。近年来多侧重清利湿热，排石通淋，但对久病患者往往效果不佳，笔者体会；肾以气为用事，气化则水出，气化才能推动砂石排出，因此，在清利排石方中，佐入附子，使之振奋肾阳，又免清利太过易走泄真阴，故习用栝蒌瞿麦丸重用瞿麦，加入金钱草，鸡内金以增其清热排石之力，牛膝活血固肾，是以效果较好。五、遗尿陈传钗医案：陈某某，男，7岁。1980年2月5 13诊。素体虚弱，平时偶有遗溺，近来食欲欠佳，口渴引饮，小便短频，夜间遗溺2～3次，面色觥白，神倦乏力，舌质淡，脉细迟。遂予花粉、杞子各6克，瞿麦、补骨脂各5克，怀山药15克，茯苓、黄芪、巴戟各10克，炮附片3克。服5剂后，遗溺次数减少，渴止，原方加菟丝子5克。续进5剂，遗溺停止，证状改善。(浙江中医杂志1985；<3>：113)按语：《内经》云：“膀胱不约为遗溺”，肾与膀胱相表里。本例禀赋虚弱，先天下足，致肾气开阖失常，遗溺日作。宗《内经》“燥者濡之”、“损者温之”之旨，温阳补肾之中，略佐利水化湿之品，俾补而不腻，取效更宏。六、消渴李坤医案：陈某，女，36岁，1994年12月20日初诊。患者因口渴多饮，小溲量多，持续半月，在本市人民医院住院治疗一周，各项实验室检查未发现异常，诊为“精神性烦渴”，服谷维素、维生素B。等少效，建议到本院中医治疗。患者来诊时口渴多饮，小溲量多清长，一昼夜要喝四热水瓶开水，小溲两痰盂多，腰酸膝冷，胃纳欠佳，舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉细。四诊合参诊断为“消渴”，由肾阳不足，下寒上燥所致。肾阳虚，府气虚冷，既不能温化水液使津上承，致上焦燥热，其人苦渴；又不能制约水液，致小溲多清长。治当温下润上，方用栝蒌瞿麦丸改汤剂治疗。方药：栝蒌根30g，瞿麦15g，淮山药20g，制附子10g(另包先煎半小时)，茯苓20g。5剂后，口渴大减，饮水量、小溲量减半，胃纳亦可。此肾阳渐振，气化功能趋向正常之象。继服5剂，口渴、多尿基本消失，饮食正常。原方剂量略减，继进5剂，患者无口渴多饮多尿，无腰膝酸冷，消渴治愈。随访一年未发。(四川中医1996；《11>：39)按语：喻嘉言云：“消渴一病，始于胃而极于肺肾。”确深得《内经》之旨，“始于胃”，原于胃中燥热，即“二阳结谓之消”之谓，胃燥热不解，上蒸干肺，下灼及肾，尤以消渴病之后期肺脾肾阴伤，阴损及阳可致阴无以生、阳无以化之象，此消渴必然发展趋势。本案患者小便清以量多，肾阳已伤，故用栝蒌瞿麦丸滋上温下，颇为对证。七、产后阴户内收刘德成医案：李某，女，26岁，农民。产后六七日，下利腹胀，大便带脓性粘液。前医用白头翁汤加阿胶甘草治之，本为正治。但服药半月，虽利止，而后出现全身性水肿，不能食，小便不利，口渴而饮不多，卧床不起，病势严重。家人惊叹，谓月后伤寒，必有一险。旋即邀余诊治。病者自述：“解溲时下身上收难受”。证见全身浮肿，腹部胀大，颜面觥白，口唇淡暗，舌质胖嫩，苔薄淡白，脉象沉细而微。证属脾肾虚寒，治当温肾益脾，利水消肿。选《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加昧，处方：花粉15克，附片15克(先煎)，山药30克，瞿麦18克，茯苓30克，玉桂6克，水煎服。1剂后，小便通；2剂尽，小便利，始能食；3剂尽，肿全消，能自下床，唯精神尚差；4剂则以参苓白术散加附片调理半月而完全复康。(四川中医1983；(2>：38)按语：《内经》云：“诸寒收引，皆属于肾”，“诸湿肿满，皆属于脾。”本案阴户内收并有浮肿、腹部胀满，遂断为脾肾虚寒，由过服白头翁加阿胶甘草汤所致，用栝蒌瞿麦丸加玉桂以温补脾肾，复阳化气，与本案病机较切，故数剂而得安。【补述】关于文中“若渴”，《医统正脉》前诸本皆云“苦渴”。明·赵开美本误为“若渴”，当从诸本改。所谓“苦渴”，即为渴所苦，莫可名状，可见渴之甚，这与《水气篇》的“苦水”，《痰饮篇》的“苦冒眩”，《伤寒论》“苦里急”之苦是同一意思。“小便不利者”，系指膀胱气化不行，水液潴留于内，“有水气”为自注句，言外之意，是指小便不利因水气内停膀胱所致，并非专指水气病。本方主治范围，历代医家有三种意见：一说认为本方主治下焦阳弱气冷的水气病，以方后自注“腹中温为知”作为依据，如尤在泾、丹波元简等；二说认为主治淋病，以方中配伍瞿麦，且放在淋病篇为理由，如余无言等；三说认为主治消渴，因消渴有小便不多者，且古人以证候立名，是以不云消渴而云小便不利，如陆渊雷、朱光被等。从现代临床运用来看，三说分别是从某一角度阐发，当并存。