论“血在上则忘”
论“血在上则忘”
本文所讨论的 “血在上则忘” 一语， 出自于宋代医 学家许叔微的著作。许叔微， 字知可， 真州白沙( 今江苏仪征)人。生于北宋元丰三年( 1080) ， 约卒于南宋 绍兴二十四年( 1154) ［1 ］。许叔微对《伤寒论》 研究颇深， 著有《伤寒发微论》，《伤寒百证歌》，《伤寒九十论》，合称 《许叔微伤寒论著三种》。“血在上则忘” 是许叔微解释《伤寒论》蓄血证病机的重要观点。本文将从 以下几个方面来论述“血在上则忘” 的源流与现代价值。
1 许叔微的 “血在上则忘”
许叔微在 《伤寒百证歌·太阳瘀血证五十》 有 “血 上蓄兮喜忘多， 血下蓄兮还闷乱。 ” ［2 ］并在旁注中有 “ 《素问》 云 : ‘血在上则忘， 血在下则狂。’ ” 这段内容 与 《伤寒论》 原文关于蓄血的阐述有关 。《伤寒论》 原文第 124 条“太阳病六七日，表证仍在， 脉微而沉， 反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满， 小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也， 抵当汤主之。” 及第 237 条“阳明证，其人喜忘者， 必有蓄血。所以然者， 本有久瘀血， 故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者， 宜抵当汤下之。” 许叔微通过《伤寒论》这两条原文的研究，认为蓄血证属瘀血内结病证， 并引《素问》作为佐证，提出瘀血上蓄使人健忘，下蓄则使人发狂。
《伤寒九十论》 是中国医学史上第一本医案专著， 该书记载了许叔微临床治疗伤寒疾病的九十个医案，并附有一定的阐发议论。《伤寒九十论》中，记有医案一则 : “仇景莫子仪， 病伤寒七八日， 脉微而沉， 身黄发 狂……其人如狂者， 血证也,可用抵当汤……经云: 血在下则狂，在上则忘。 ” ［2 ］其中小注有“经云: 血在下则狂， 在上则忘” 。这是第二次在许叔微著作见到该语。
许叔微除 《伤寒论》 研究外，对临床各科制方用药也有不小成就，著有《普济本事方》一书。在《普济本 事方》卷九，也记有近似的医案一则， 文字记录略有不同，但应属同一案例。“有人病伤寒七八日，脉微而沉 ……投以抵当丸， 下黑血数升，狂止得汗解。经云: 血在上则忘，在下则狂。 ” ［3 ］从以上三书的引证， 可以看到 许叔微所说的 “血在上则忘” 应该出自《素问》，借来论证《伤寒论》蓄血病证的病机。然而这个说法是否出自《素问》，我们进行了进一步的研究。
2 《黄帝内经》的“血在上则忘”
我们以 “血在上则忘” 为检索词，对《素问》进行检 索未获得结果。因 《伤寒论》原文的“喜忘”与“善忘” 接近， 都是健忘， 记忆力减退的含义， 故我们将“喜忘” 与 “善忘” 作为检索词， 并把范围从《素问》 扩到整部 《黄帝内经 》。“善忘” 一词在《黄帝内经》中，均与瘀血无关。如《素问·四时刺逆从论》 “秋刺经脉，血气 上逆，令人善忘……冬刺肌肉，阳气竭绝， 令人善忘” ; 《灵枢·大惑论 》 “上气不足，下气有余，胃肠实而心肺虚， 虚则营卫留于下， 久之不以时上， 故善忘也 。 ” ; 《灵 枢·本脏 》 “心高则满于肺中， 悗而善忘，难开以言” ，以及 “玉机真脏论” “五常政大论” “至真要大论” “厥 病” 等篇更明显与许叔微所言无关。
《伤寒论》 原文的 “喜忘” ， 应该是许叔微之所以引用《素问》 的关键联系点 。“喜忘” 见于 《灵枢·本神》 “肾盛怒则不止则伤志， 志伤则喜忘其前言， 腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭， 死于季夏。《灵枢·癫狂 》“狂始生， 先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者得之忧饥”，明显都不是许叔微所说的 “血在上则忘”的出处。那么，就只有可能出自《素问·调经论》了。
《素问·调经论》 “气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居， 一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂。……血并于上， 气并于下， 心烦惋、善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘 。” “调经论”所说的是血并于上，善怒; 血并于下， 气并于上， 乱而喜忘。与许氏所说近似，然而本质出入很大 。“并” 字或许是 解释的关键。（4）王冰: “并， 谓并合也。未与邪合， 故曰 未并也。 ” （5）吴昆 : “并，阴阳不和，自为并一也” 。两位 认为 “并” 是聚的意思。（6）张介宾: “并，偏胜也”。（7）郭霭春将此段解释为 : “如果血与邪气在下部相混杂气与邪气在人体上部相混杂就会使人气乱、健忘”。（8）王洪图认为 : “ ‘并’ 是相结合,相合并。‘并于下’ 就郁滞于下，血并于下， 血蓄下焦而不能濡养心神。 ” 总之 ， “并，合并”在此有偏聚偏盛之意， 这种解释 最为合适。那么我们可以知道， 许叔微将《素问》 的 “血并于上， 气并于下， 心烦惋、 善怒” 与 “血并于下，气并于上，乱而喜忘” 经过综合， 误解成了“血在上则忘，血在下则狂” 。以完成自己对 《伤寒论》蓄血证病机的解读。这种误读应该属于诠释学所讨论的过度诠释。
3 “血在上则忘” 对现代研究的启发
屠呦呦研究员在《青蒿素— — —中医药给世界的一 份礼物》 的诺贝尔奖演讲词中说 : “当年我面临研究困 境时， 又重新温习中医古籍， 进一步思考东晋葛洪《肘后备急方》 有关 ‘青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之’ 的截疟记载。” 获得关键的文献启示。虽然“血在上则忘” 是许叔微对《素问 》 “血并于下，气并于上，乱而喜忘” 的误读，以用于《伤寒论》蓄血证的诠释， 然而 其为中医药治疗阿尔茨海默病及干预脑微血管内皮细 胞的研究提供了方向，并已经取得了一些成果。 如果我们回到原典 ， 《素问 》“气并于上” 的理论，将启示我们未来的研究方向。
辽宁中医杂志 作者：张涛 杜欢 刘超武