伤寒论之阴阳与津液

一 缘起

比如说,

炮附子说补阳,麦冬党参等补津液。亡阳,津液亏虚。

营出于中焦,卫出于下焦。

什么意思呢?津液是阳的载体,或者说抵达体表为表阳,在肾为肾阳,等等。

伤寒论太阳篇常说此亡阳也,应该指向的是表阳:

23.太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;

27.太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

这里对比看,

23条脉微而恶寒,阴阳俱虚。不可汗吐下。

27条脉微,此无阳也,不可发汗。

有一个观念,阴阳是相对设立的。

一般情况,此无阳,指气血包含的津液都亏虚了,所以脉微,这个时候都称为阳。

脉微而恶寒称为阴阳虚,这阴虚用药却是炮附子,可见这个阴虚是说里面的阳也虚了,里阳是相对表阳而言为阴。

这里的阴虚说的是里面津液亏虚,所以不可以吐下,亡阳是表阳虚,不可以发汗。

用麦冬党参产生的津液并不会直接生为阳,被吸收转化才为阳。但是又被补充到不同的身体部位。而炮附子自然温的是肾阳,炮附子温起来的阳气,在下焦,就是卫,卫出下焦,如何出去呢,随气血流动。

一种借桂枝汤血脉出去,一种借麻黄肺力抵达体表,等典型方法。

前次我们谈及了少阴脉阴阳俱紧,反汗出,亡阳也,法当咽痛的条文。汗出丢失的是表层津液,他是表阳的载体,称为此亡阳也。

少阴病汗出,并不一定是阴阳离绝的概念。

汗漏不止,复吐利不止,这才很危险。

不能与后世谈到亡阳就可怕,指向是不一样的。

二 表里阴阳

脉微而恶寒,条文有加炮附子的用法。对应上面的解释。脉微不可汗,因为表阳虚,在表层和四肢的气血中津液亏虚了,只剩下下组织细胞比如血细胞等,和少量不成正常比例的津液了,因此不能再发汗了,否则出现咽干,四肢厥逆现象等,这个与里寒的四肢厥逆还有一定差距,所以不用四逆汤。

而脉微而恶寒,这个阴阳虚,其中阳虚指表阳虚不可发汗,阴虚指里阳虚,不可吐下。里面津液亏虚,当然不能再吐下了,因为没有足够的津液来消耗做吐下这样的动作。

承气汤之所以叫承气汤,这个气就是津液,告诉我你,他需要里阳之津液来推动,否则是不能下法的。这个里阳之津液简称为气。

58.凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。

从58条看,汗吐下亡血,张仲景都首先定其为亡津液,注意多汗是亡阳,吐下亡血是亡阴。为什么我说这个亡津液分为表阳和里阳,看下面的说法,最终看张仲景给出的治疗药物。

以下:

59.大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

60.下之后,复发汗,必振寒、脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。

61.下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

21.太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。

22.若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

可见,亡津液,表层亡津液不可汗,会用到桂枝汤之类,里亡津液,会用到干姜,炮附子之属,到里亡津液同时里寒加重,会用到生附子。

都是阳药。所恢复的也是表阳和里阳,他们是以津液为载体的。

亡阳的人,表病来袭容易发生咽痛,我在楼主的另一篇贴里说过,表层津液缺失它包括气血里的津液亏虚,表层抵抗力降低,皮毛层肌肉层依次失守,就很容易入里侵犯咽喉区域实际是以扁桃体为中心的区域。但到这里并没有到阳明肠胃和太阴肺,在太阳篇咽痛就属于太阳阳明之间的区间,所以会有葛根汤为基础处方的用法。少阴同理就不赘述了。

三 伤寒论阴阳津液划分

不论表还是里,气路还是血路运行所携带的就是津液,津液就是肌体营养与机能需求的物质基础,有津液才能去生产各种抵御物质。这个其实不是矛盾的焦点。

而是津液到底算阴还是阳。

在我看,张仲景是定其津液为阳,用药上可以确定。

药物定义上,药物甘淡渗利为阳,薄味阳厚味阴。辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴。

至于但说津液为阴,就需要回答对应的阳是什么。

而津液为阳,那么肌体组织细胞就是阴。,因为津液相对于肌体而言是流动的。或者说细胞也在运动,没问题,这个可以自己思考,不多说了。

津液丢失,典型用药是什么?亡阳不可汗,桂枝汤,亡阳恶寒阴阳俱虚桂枝汤加炮附子,干姜甘草汤,干姜生附子汤等等

从桂枝汤到干姜,炮附子,生附子。

部分情况下才有麦冬,党参之类使用。药物定性上见内经与神龙本草经等,是阳药无疑。

失血到脉結代用到炙甘草汤,这只是另一种发挥了。

为什么定义津液为阳,关键在于它在身体里相对于组织细胞是运动的。

要让它动起来,它要停滞就会成水气成痰饮。脱离了肌体的津液拿去分析,它就失去了运动的本性,包括它的流向,流速。

而要在肌体上分析津液的运动包括气和血运行,在不妨碍人体正常的情况下,现有仪器并不能实现,用放射性元素标记法可以观察到一些,将来也许可以实现。并不需要人的透视眼。

阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。 是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,气血皆从。 以上内经生气通天论里所言,可以归纳脏腑筋脉骨髓不动为阴,气血流动为阳。前者脏筋骨等古语,今言可以是组织细胞,指向一样,不过是表达词语不同。

这样就是要分明,一个动的气血为阳与相对不动的脏器等组织为阴,后者藏精,前者卫于脏器之外。昼夜变化,阳从表复入于里。表可以是身体之表,也可以是脏器之表,夜间入里可以是入身体之里,也可以是脏器等组织之里,修复脏器调节气血纯度成分,白天再流出,形成表里之间的气血津液流动。因此气血为阳。

身体脏器等相对不动组织为阴。岐伯曰:阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也。要藏精,自然是一个容器,大处说脏器可以,小处说细胞也可以。

四 阴阳虚与寒热

说到阴虚让人发热,这种东西太含糊。要把对应的药物治疗说明白才算解释完全。只有这样药物才是被掌握到对应的身体作用。

人体在热能交换上并不违背物理,

人体产生的热量的多寡依托津液调节,产生的热量又需要依托津液的运行来疏散和转移。

这个涉及的运行途径非常多。汗尿呼吸体表散热都是途径,就不多说了。

比如药物对应的麻黄汤,桂枝汤,五苓散,朱雀汤等等。

亡津液,并不是导致发热的基本原因。因此阴虚发热的说法是可疑的,因为阴虚是何阴虚,发热是如何产生的?不一定是正相关。

比如

亡津液,可以导致大便鞭,但是亡津液可以是里寒,也可以是里热,前者里寒大便鞭可以有大黄附子细辛汤,后者里热大便鞭可以有承气汤类的用法。

所以在张仲景伤寒论认为,津液与寒热是分别开来的,有互相影响的地方,但可以是形成正向关系和相反的关系。

里寒,里热产生的真正原因是什么,亡津液导致的是里发热,还是里发寒?

从太阳篇看,里亡津液可以引起里寒,用干姜甘草汤复其阳,阳起来以后,里面大便鞭的话,可以反过来用里热大便鞭的承气汤类下之,这就非常值得思考。

而到阳明篇,亡津液可以导致里热?我以为并非如此。里热到底是如何引起的?

阳明篇的亡津液是里热导致的,而不是亡津液导致里热。

我要简言之里热是由于抵抗疾病,代谢水平提高产生的现象。它最早起源于太阳病表的阶段。

发热是因为要抵抗已经入侵的外邪,身体代谢水平提高,热量产生大于释放扩散。

从太阳伤寒表闭怕冷开始到热出汗,伤表阳,到汗大出热伤里津液,里大便鞭,太阳转向阳明病。这个代谢水平并没有降低时,就会产生阳明病的二种倾向,前者是代谢水平不降用白虎汤把代谢降低,后者一般代谢水平已有下降,但是里失去津液造成腑实用承气汤下法。

第三种变化是里亡津液,里层抵抗力下降,外邪入侵到肠胃,形成葛根芩连汤的类型。

所以白虎汤证代谢水平高,饭量大,而承气汤证代谢水平并不如白虎汤证,所以可以饭量不大,但是大便鞭了。

286条。少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者(阴虚,里阳虚,里津液不足),复不可下之。

太阳脉微,此亡阳也,不可发汗,可以用桂枝汤类轻剂比如桂枝汤或者桂枝二麻黄一治疗。并不是怕冷才是亡阳。反而太阳脉微恶寒或者畏风,此阴阳俱虚,有桂枝汤加炮附子汤的用法。这里阴虚明显是说里阳虚用炮附子来治疗。里津液亏虚既里阳虚,才导致身体畏寒当然是在太阳脉微的情况下。

所以张仲景说的亡阳并不是说怕冷,而仅仅是说表层津液亏虚,不可发汗用桂枝汤或者小剂量的桂枝汤类型治疗。如果表里津液都亏虚,他会说阴阳虚,脉微(阳虚)怕冷(阴虚,里阳虚,里津液不足),用桂枝汤加炮附子汤类型来治疗。炮附子从哪里产生津液?蒸发肾与膀胱里的水液,在体内回收产生津液。这个过程会消耗相关脏器储备物质,在自愈后,靠日常饮食消化逐步恢复储备。

五 总结

实际我是基本赞同楼主意见的,津液在不同的位置,称呼是变化的。但我们有些差异。界定这些概念定义的目的是为了能读懂伤寒论的用语,并使之与用药的理论,内经生理理论保持一致性。

共同点,津液在表汗太过时,称为亡阳不可发汗,当表里津液亏虚,称为阴阳俱虚不可汗吐下,这里里津液被张仲景称为阴。这一对阴阳以表里划分的。

分歧,

整体上,我认为津液为阳。楼主及一些人认为津液为阴。

我定其为阳的理由,有二点,

用药,第一里津液亏虚,并不用补津液的药物,而是用干姜炮附子生附子这样的阳药。以药物理论确定。

第二,人体一分为二,运动的为阳,相对静止的为阴,用现代语言,气血为阳,换言之运动的津液为阳。相对静止的组织作为阴。

这里我们既然满足了生理上阴阳相对划分的确定,也满足了药物使用的确定,理论上贯通,与伤寒论互相匹配。

而如果以津液为阴,生理上与之相对的阳是什么?药物如何对应其阴阳划分。

接上面,当我们定义组织为阴,其中藏精,这个精可以理解为细胞内部及组织包裹容纳的津液。这一部分缺失才是阴虚,需要补阴。比如麦冬,肺细胞枯萎,地黄对应的肾组织枯萎等等,这叫用阴药补其阴虚。形成完整呼应,而不互相矛盾。

为了区分,细胞内藏精不用津液来描述,直接用细胞液来说明。不同脏腑组织细胞内部的细胞液短缺,补其阴时,用药各不相同,这一点大家非常清楚。这样我们整体上就不再产生生理、药物、伤寒论条辩定义上的名称矛盾。

五味归五脏,这是指补其阴。阴藏精,藏的就是这五味。

伤寒论以伤寒为起点,能与外邪抗战的是守卫之阳,其以津液的导线,以阳药治阳为基本做法,补益阴的做法多见于金匮要略杂病。

寒热的产生与津液的盈亏是二条线,不是正相关。

同理,阴阳,虚实,表里都是不同的线,并不一定是正相关,可以是反相关。

津液的缺失与盈满,并不是寒热的原因。各自遵从自己的生理规律。

因此津液说阴虚也不是导致里热的原因,它们是二条线索,生理分析我在前楼已经叙述。

名称定义的目的是为了更好的理解伤寒论,落实到用药上,最后落实到医疗上。

由于医疗涉及的情况非常复杂,因此一般思考是落实到用药上,

至少我们自己在理解药方药物组成,及其作用机理上,不能与古典药物理论矛盾。这是我认为的一个理解基点。因为我们的目标是要把药方开出去,方证对应的做法是技术流派,实际上我们都遵从方证对应,这一点并不影响我们去分析与理解药方与条文的内在联系,从生理理论,药物理论,医学疾病理论上要统一起来。

否则中医即使拥有伤寒论这样一本严格经典,仅仅对伤寒论的理解与运用,依然无法抵达统一的观念,这必然是中医学的悲哀。

六 后言

为了进一步说明一下整体划分阴阳,我重复引用一下自己的发言

灵魂剃刀:回复 ljfer188 :阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。 是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,气血皆从。 以上内经生气通天论里所言,可以归纳脏腑筋脉骨髓不动为阴,气血流动为阳。前者脏筋骨等古语,今言可以是组织细胞,指向一样,不过是表达词语不同。

这样就是要分明,一个动的气血为阳与相对不动的脏器等组织为阴,后者藏精,前者卫于脏器之外。昼夜变化,阳从表复入于里。表可以是身体之表,也可以是脏器之表,夜间入里可以是入身体之里,也可以是脏器等组织之里,修复脏器调节气血纯度成分,白天再流出,形成表里之间的气血津液流动。因此气血为阳。

回复 ljfer188 :身体脏器等不动组织为阴。岐伯曰:阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也。要藏精,自然是一个容器,脏器可以,细胞也可以。

对于这个需要一个准确定义,对于气血亏缺,就是补阳,我用补阳药,对于细胞组织,就是补阴,用滋阴药。这一点可以拿伤寒论的药物条辩来分析对照。

回复 灵魂剃刀  :执着啊,老哥。。。。。。一个气血虚的患者你直接上干姜附子补阳了??也许是我们科班出身和你不一样吧。基本概念我们没法统一,以后有机会病案可以就病机方药共同讨论#(黑线)

回复 ljfer188 :58.凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。 我说的气血虚指的是亡津液。

回复 ljfer188 :亡血导致状况,是从亡津液考虑,首先会考虑的是干姜炮附子,而不是四物汤这种补血思路。

回复 ljfer188 :补津液可以迅速恢复身体平衡,而血细胞的增加却需要一个相对稳定的环境。

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