武汉协和医院胡建莉：疲乏是癌症患者最不可忽视的主观感受
融媒体记者 秦苗
“老张被诊断为晚期胰腺癌后，就开始接受化疗。在第四个周期化疗之前，效果都不错，再加上他乐观积极的性格，面对最凶险的癌症时，一点都没有退缩。但是，最近老张有些反常，他白天常常喊累，站起来就喘气，严重时走路都困难，只能终日躺在床上，休息也无法缓解，眼看着他日渐消瘦，整个人的情绪也变得郁郁寡欢。经过一系列影像学和血常规检查后，发现长在老张胰腺和肝脏肿块并没有进展，反而缩小了。血常规，肝肾功能都正常，仅有轻微的贫血，这究竟是什么原因导致的呢？”
华中科技大学同济医学院附属协和医院胡建莉教授是老张的主治医师，在经过仔细筛查、评估、诊断等一系列操作后，确诊老张为典型的癌症相关性疲乏（CRF）（以下：疲乏）。NCCN将CRF定义为是一种痛苦的、持续的、主观的，有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，并且妨碍日常功能。
胡教授指出，癌痛、贫血、发热等癌症相关症状因其表现明显或易于测量，一直以来备受医患重视，而疲乏因其为患者的主观感受，不像其他症状那样易于发现，常常被忽视。
一个常常被遗忘的“困”境
肿瘤患者出现的症状都可大致分为主观感受和客观症状。客观症状可以通过病史采集、体格检查、实验室数据等检查结果一目了然，临床医生更关注客观存在的症状，对于患者同样也更关注肿瘤是否缩小，是否有进展。而肿瘤患者的主观感受却常常隐藏在不为人知的地方，对于患者来讲，肿瘤带来各种痛苦的感受很多，例如厌食、恶心、呕吐，疲乏等等，这些主观感受会严重影响患者的日常生活，甚至是疾病的治疗。其中最常见且又隐秘的主观感受就是疲乏。
数据统计，恶性肿瘤患者的疲乏发生率高达76%，若配合其他治疗方式，疲乏的发病率会进一步增高，甚至几乎100%会出现。其中54%有恶心呕吐，23%有抑郁症状，20%感到疼痛。所以疲乏不是一个孤立的症状，大多数情况下与其他症状合并存在。
“疲乏的患者不像癌痛的患者，癌痛的患者会喊痛，同时又有有效的药物，疲乏的患者却叫不出来，他们只能在家躺着，连话都不想说，悄无声息的忍受着疲乏带给他们的“困”境，这群患者似乎被遗忘在一个不为人知的角落。”胡教授感慨。CRF作为预后的潜在影响因素，可贯穿肿瘤患者患病的全过程，在抗肿瘤治疗结束后仍可持续存在。应从初次就诊开始评估，直至治疗结束后，定期评估，有症状随时评估。
不该把疲乏当做患者忍耐的下限
胡教授从事肿瘤工作多年，她告诉记者，在实际的临床工作中，由于各种原因，CRF的筛查常常无法系统、有效地进行。例如，患者担心报告的疲乏程度高，会导致医生把治疗重心转移，从而影响到正常的抗癌治疗。还有患者不想被认为是在抱怨而不谈疲乏。由此，有些医生不清楚患者疲乏的情况，误以为CRF是小受众的现象，而忽视这个在肿瘤患者中广泛存在的情况。
另一方面，由于疲乏的诊断主要是由患者的主观感受而定的，是由患者自己评价自身的症状及体征，不同疲乏患者症状的程度和表现均不相同，且疲乏并无明确的实验室指标或检查来协助诊断，因此目前对于癌症相关性疲乏的确诊较为困难。
国际疾病分类标准第10版（ICD 10）提出的诊断标准为：疲乏症状反复出现，持续时间2周以上，同时伴有如下症状中的5个或5个以上：
(1)虚弱感或四肢乏力；
(2)注意力不集中；
(3)缺乏激情、情绪低落、精力不足；
(4)失眠或嗜睡；
(5)经过睡眠后感到精力未能恢复；
(6)活动困难；
(7)出现悲伤、易激惹、受挫感等情绪反应；
(8)不能完成原先能胜任的日常活动；
(9)短期记忆减退；
(10)活动后经过休息，疲乏症状持续数小时不能缓解。
胡教授指出，在ICD-10诊断的基础上，往往需要参考量表来协助诊断，判断患者疲乏的程度和影响的维度。国外目前对该领域展开了较为系统的研究，并已有很多成熟的量表用以癌症相关性疲乏的评估，我国学者已借鉴了很多国外的测评工具，近年来逐步研发出适合我国国情的疲劳评价量表，并应用于临床实践。
目前用于癌症相关性疲乏评估的量表主要分成两类：单维度量表和多维度量表。单维度量表主要用于测量癌症相关性疲乏的程度，这些量表可操作性强，较为准确，可量化反映不同时间患者的疲劳程度，有利于疲乏程度变化的检测及评估药物的疗效。由于疲劳本身就是多维度的主观体验，所以更适宜使用多维度量表。它既可以评估疲乏的持续时间、程度、性质，还可以评估疲乏对认知、情感、行为等各个方面的影响。胡教授指出，很多量表因涉及的方面较多，导致问题较多，答卷时间较长，可能会引起患者情绪的波动，从而影响评估效果。
在选择量表时，需要考虑量表的维度、适用人群和患者的完成率。单维度量表仅能测量疲乏的严重程度，而多维度量表在评估维度方面更有优势。由于患者所处的癌症阶段、疲乏程度、认知功能不同，量表的完成情况也不尽相同。
重视疲乏是全方位照护的具体体现
胡教授指出，疲乏不像癌痛、贫血等存在可参考的国内指南或共识，并形成规范化的诊疗模式。目前，运动干预对控制疲乏的效果有充分的证据。近年来，许多临床试验评价了运动对疲乏的作用。建议癌症患者根据自身的情况保持运动，如早期患者每周4天以上、每次30分钟以上的中等强度活动。运动形式包括患者居家自行运动和在专业人员引导下的有氧运动、抗阻训练、瑜伽等。其次，疲乏的心理治疗可采取多种联合方式，如调动患者的社会支持力量，解答患者的疑问，重建认知力和放松意念，改变不良生活习惯等都有助于改善疲乏。心理疗法还可通过改善患者的疼痛、焦虑、抑郁、睡眠，进而减轻疲乏症状。
谈到未来，胡教授告诉记者，我们应该加大对疲乏的关注力度，加强从基础实验向临床应用过渡的转化性研究，开展大规模前瞻性随机对照临床试验，不仅对抗疲乏患者躯体的疲惫感，更在社会、精神、心理等方面给予足够的重视。由于疲乏是肿瘤患者的普遍症状，应收集国内数据，发布针对中国肿瘤患者人群的有中国特色的诊疗指南。借鉴国外诊疗经验的同时，还应发扬中医中药辨证施治的优势。应开展培训项目以确保医务人员具备评估和管理疲乏的知识和技能。在临床工作中，结合遇到的实际情况，具体问题具体分析，合理运用指南，由多学科小组完成疲乏的治疗和管理，根据患者的需要个体化制定干预措施，必要时考虑转诊给相应的专家或支持治疗机构，为患者的生活质量提供有力的保障。
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