【半夏泻心汤:脾胃湿热】
源自《伤寒杂病论》的半夏泻心汤,可谓是医圣张仲景的得意之方,此方可调和肝脾、散结消痞,后世众医家临床均有借鉴,也为后世治疗疑难杂症提供了弥足珍贵的实践经验。现如今,很多人虽然也常用此方,但未必真正领略其中精髓,比如此方在寒热错杂证中的运用,方中人参、大枣、甘草的补益之意,都是很多人心中未明的疑难问题。今天的这篇文章,带您解答半夏泻心汤的疑难问题!
临床治疗脾胃病,最常用半夏泻心汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤,我将其称之为“脾胃三方”。
三方分别针对脾胃病最常见的三种病机:
半夏泻心汤:脾胃湿热。
柴胡疏肝散:肝胃(脾)不和。
香砂六君子汤:脾虚气滞。
半夏泻心汤虽然属于传世经方,但对其方证病机的解释及临床应用仍然存在一些问题,尤其是对于寒热互结与寒热并用的传统观点,有必要进行深入分析。
一、原文旨义分析
第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要地谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,以及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,可知半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲师鲜论舌苔,结合临床经验,“苔腻”(无论厚薄、白黄)当为半夏泻心汤证重要的临床指征。
仲师论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常。
二、寒热错杂问题
由于仲师述证简洁,所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此,后世医家均以半夏泻心汤干姜(之热)与黄连、黄芩(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错杂”;更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为寒热互结。以上推理,均属于惯性的常法分析思维,若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定治热,用热药就必定治寒,则陷于线性分析思维的框框里,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度进行推理。若从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证,就会发现:病证→痞硬;治法→消痞;方剂→泻心;药物→半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降。由此可知,仲师之本意,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可知对此方配伍的认识应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞,而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热,干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维问题,试问:寒与热如同水火,水火不能相容,何以互结?何况第158条仲师明言:“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。”既然“此非结热”,当然亦非结寒,所以就更谈不上什么“寒热互结”了。
半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证,半夏泻心汤证大致有四种情况。
其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”,阐明了“泻心”之旨。
其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。
其三,临床还有一种情况比较常见,既无热象,又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用?偏寒者,黄芩、黄连何用?而此种非寒非热证型之治,干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。
其四,胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况,只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机,往往非属西医学的单纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是,此型的干姜与芩、连之治,既辛开苦降,泻心消痞;又寒以清热,热以祛寒。
三、舍性取用配伍
中药既有寒、热、温、凉四气(性),又有辛、甘、酸、苦、咸五味(用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏泻心汤既然以“泻心”为主治,那么,方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。如此辛开苦降,以达到泻心消痞的治疗目的。这提示我们:治疗中焦痞满之证,在理气消痞的常规治法之外,还有另一种舍性取用的变法用药配伍思路。仲师善于运用这种舍性取用的配伍方法,除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉之药,显然此方用茵陈,绝非用其寒凉之性,而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄为大寒之药,显然此方用大黄,绝非用其寒凉之性,而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药,显然此方用麻黄,绝非用其温热之性,而是用其味辛轻清、宣肺平喘的功能。
关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别,其云:“凡药物寒、热、温、凉谓之性,补、泻、汗、吐谓之用。但用凉泻,或用温补,即为性用兼取。又攻补同用,而治虚实相错;寒湿并行,而治冷热不调,亦为性用兼取。有病但冷但热,而用药寒温并补者,一取其性,一取其用。”并解释大黄附子汤云:“大黄得附子、细辛,但有荡涤之用,借以逐寒实,是以附子、细辛取性,而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒,则属丹波氏的“性用兼取”;治痞之偏热、偏寒,则属丹波氏的“一取其性,一取其用”;而治痞之非寒非热,则纯属舍性取用。
综上所述,对半夏泻心汤寒热药用的认识,应当常变分析,全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒的情况,那么,方中干姜与芩、连就不可避免地含有寒以治热、热以治寒之旨。之所以对“寒热互结”的传统观点持有异议,关键在于:一要打破寒以治热、热以治寒的常规治疗思维;二要打破以方测证的线性分析思维。
四、半夏泻心汤之用
所有的理论分析和学术观点,都应该验证于实践,服务于临床,否则任谁说的如何规范(如经证腑证),如何漂亮(如白虎四大症),都应该抛弃或否定,从舍性取用法认识半夏泻心汤亦是如此。因为这样认识问题,就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。
1。治疗胃脘痞满胀痛,用理气药不效,当用姜连辛开苦降法
胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满,属于治法之常,然而临床有时运用理气药,疗效并不理想,此时若改用或兼用辛开苦降法,则往往取得意外之效。如某女,以胃脘撑胀就诊(患有胃窦炎病史),前医屡用理气消胀药不效,据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者急躁易怒而复改用疏肝理气法,三诊时患者称初诊之药尚好,二诊之药无效,复又处以半夏泻心汤10余剂而获愈。
2。半夏泻心汤之用,不可限于治痞,更不可限于寒热错杂
虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征,但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证论治之要点,但临床不必局限于“痞”,胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症,都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机,而病机之辨,自然不必着眼于“寒热错杂”,而应主在“气滞湿阻”,重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞,湿浊中阻的基本病机,就可用半夏泻心汤。
3。当注意半夏泻心汤的临床活用
由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况,所以半夏泻心汤的寒热药之用,当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义,即为什么要多用一味寒性药,多用一两寒性药?此与湿浊中阻,郁久化热密切相关,故痞证最多湿热,原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时,则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例,否则易生变故。如某男,患胃脘痞满(胃肠炎病史),予半夏泻心汤,其中黄连、黄芩、干姜分别用9g,药后胃脘痞满稍轻,但却增腹泻,每日2~3次。知凉药过重,遂去黄芩,三诊非但痞满消失,腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况,有时脾寒并无表象,而一旦寒药过重,即出现虚寒便溏之征,医者尤当注意之。
4。当注意病因之辨,善于合方之用
痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机,而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病,非单纯的半夏泻心汤所能治。所以,临证治痞,辩证思维当灵活。首先要注意病因之辨,《伤寒论》的痞证多为误下,或邪气内陷,或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食不节,或情志不遂所致。饮食不节致痞,每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞,则为肝气犯胃(脾),当用柴胡疏肝散。肝胃(脾)不和常夹气滞湿郁为病,此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女,患胃脘痞满,嗳气嘈杂(有胃窦炎、胆囊炎病史),每因情志不遂发作或加重,前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻,知兼夹湿热壅阻,处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散,数剂而轻,10余剂临床治愈。
五、人参、大枣、甘草补益之意
心下痞硬本属实证,可是半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢?一般都笼统地认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂,问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?
所以,仅仅理解为攻补兼施,未尽仲师组方用药之意。
我们联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方会通分析,就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别,但均为治中焦病之方,均是七味药组方,均是四味药祛邪、三味药扶正,均用人参、大枣、甘草补中健脾。如此诸多的巧合,绝对是仲师有意为之的。我们研读以上诸方,就是探寻仲师的本意究竟何在?通过会通分析,我们发现,人参、大枣、甘草虽然同是补中健脾,但其治疗主旨又有所区别:半夏泻心汤,通过补中健脾,以运化湿浊,畅达气机,即通过扶正以泻心消痞;黄连汤,通过补中健脾,以升降气机,交通上下,即通过扶正以消除寒格;旋覆代赭汤,通过补中健脾,以运化痰湿,条畅气机,即通过扶正以和胃降逆;小柴胡汤,通过补中健脾,以畅达枢机,和解表里,即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病,不论虚实如何,均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者,往往不是并列关系,而是因果关系,是扶正以祛邪,即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知,仲师“保胃气”的意义,并非只着眼于正气,有时也意在邪气。中医之祛邪,并非只有“泻”法,有时也“补”以祛邪,这就是变法辨证论治思维。
[疑难阐释]
1.关于半夏泻心汤的“泻心”与所治心下痞满的“心下” 这里的“心”,是指脾胃而言,并非所谓解剖学上的“心”。对“泻心”的理解,李时珍曾曰:“泻心汤也,亦泻脾胃之湿盛,非泻心也”; “胃之上脘在于心,故曰泻心,实泻脾也”。李畴人亦曰:“名曰泻心,实泻胃中寒热不和之邪耳”(《医方概要》)。而对“心下”的解释,钱天来认为:“心下者,心之下,中脘之上,胃之上脘也,胃居或曰心下也”。今人李克绍教授亦谓:“心下……单指的胃,或胃周围”。
2.关于对“痞”证的理解 所谓“痞”,即阻塞不通之意。吴昆解释曰:“以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天之不交而成痞,故曰痞”。陈蔚亦明确指出:“但满而不痛者为痞,痞者,否也,天气不降,地气不升之义也”。即上下失之交泰之谓。因其病因为无形之邪所致,所以“但满而不痛”,又称虚痞。
3.关于本方病机“寒热互结”之说 有关半夏泻心汤的病机分析,《方剂学》教材二版、五版、六版均提到“寒热互结”是其发病原因之一。现今,有的医家对此提出质疑。其中王琦等认为:“半夏泻心汤所治的心下痞硬,其病理是寒热互结吗?因为干姜辛热,黄连苦寒,半夏泻心汤中姜、连合用主治心下痞硬,因此有的注家就把半夏泻心汤证心下痞硬的病理说成是寒热互结。
4.关于方中君药的认识 一是成无己等主张以黄连为君药。他说:“痞者,留邪在心下,故治痞曰泻心汤,黄连味苦寒,黄芩味苦寒,《内经》曰,苦先人心,以苦泄之。泻心者,必以苦为主,是以黄连为君”;二是柯琴等认为以半夏为君药。他说:“此痞本于呕,故君以半夏,……”(《伤寒来苏集。伤寒附翼》卷上)。或因以半夏命名,《方剂学》六版教材亦持这种观点。有的则采取回避态度,如《方剂学》二、五版教材。今以两种意见而论,我们当先从原文分析其病因、病机。“伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”于此可知,痞证为邪在半表半里时,误用下法,虚其中气,外邪乘虚内陷所致。《医宗金鉴.订正伤寒论注》卷2曰:“如系虚热而呕之痞,则宜半夏泻心汤。”此处的“虚热”,乃与结胸证相对而言。痞证是无形之热痞结心下,并无痰水互结,故不可用大陷胸汤之峻攻,而是遵“热者寒之”的原则,选用苦寒之黄连为君以泄热消痞,说明苦降是方中的主要方面。其次,从五泻心汤综合分析,诸方皆用黄连、黄芩以泄热除痞,其余根据病情之变化,或合大黄(大黄黄连泻心汤)以清泄实热之痞;或再加附子(附子泻心汤)以治兼有表阳虚之痞证;也有配伍半夏、生姜、干姜、人参、甘草、大枣(半夏、生姜、甘草泻心汤)同用以治寒热错杂、虚实相兼之痞证,因此遂有五方之异。其中芩、连的苦寒泄热,是其共性,所以柯琴说:“泻心者,必以芩、连”。
5.本方既治痞满,方中为何选用甘温壅滞之人参、大枣、甘草?这应从半夏泻心汤的病机谈起。该方所治的心下痞满,乃是寒热错杂、虚实相兼所致,可见中虚不运也是致痞的原因之一。而参、枣、草三味功能补中益气,脾气健旺,则运化之力自复,不但无增满之虞,而且尚有助于除满消痞,体现了“塞因塞用”的反治法,充分反映了仲景治病用药的辨证思路。
[方论选录]
1.成无己:“凡陷胸汤,攻结也;泻心汤,攻痞也。气结而不散,壅而不通为结胸,陷胸汤为直达之剂。塞而不通,否而不分为痞,泻心汤为分解之剂。所以谓之泻心者,谓泻心下之邪也。痞与结胸有高下焉。结胸者,邪结在胸中,故治结胸曰陷胸汤。痞者,留邪在心下,故治痞曰泻心汤。黄连味苦寒,黄芩味苦寒,《内经》曰:苦先人心,以苦泄之。泻心者,必以苦为主,是以黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴也。半夏味辛温,干姜味辛热, 《内经》曰:辛走气,辛以散之。散痞者必以辛为助,故以半夏、干姜为佐,以分阴而行阳也。甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温。阴阳不交曰痞,上下不通为满。欲通上下,交阴阳,必和其中。所谓中者,脾胃是也。脾不足者,以甘补之,故用人参、甘草、大枣为使,以补脾而和中。中气得和,上下得通,阴阳得位,水升火降;则痞消热已,而大汗解矣。
2.许宏:“病在半表半里,本属柴胡汤,反以他药下之,虚其脾胃,邪气所归,故结于心下,重者成结胸,心下满而硬痛也;轻者为痞,满而不痛也。若此痞结不散,故以黄连为君,苦人心以泄之。黄芩为臣,降阳而升阴也。半夏、干姜之辛温为使,辛能散其结也。人参、甘草、大枣之甘,以缓其中,而益其脾胃之不足,使气得平,上下升降,阴阳得和,其邪之留结者,散而已矣。 《经》曰:辛人肺而散气,苦人心而泄热,甘以缓之。三者是已”。
3.徐彬:“呕本属热,然而肠鸣则下寒,而虚痞者阴邪搏饮结于心下,即《伤寒论》所谓胃中不和,腹中雷鸣也。故主半夏泻心汤,用参、甘、枣以补中,干姜以温胃泄满,半夏以开痰饮,而以芩、连清热,且苦寒亦能泄满也。
4.柯琴:“盖泻心汤方,即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热,是无半表证,故不用柴胡。痞困寒热之气互结而成,用黄连、干姜之大寒大热者,为之两解,且取其苦先人心,辛以散邪耳。此痞本于呕,故君以半夏。生姜能散水气,干姜善散寒气,凡呕后痞硬,是上焦津液已干,寒气留滞可知,故去生姜而倍干姜。痞本于心火内郁,故仍用黄芩佐黄连以泻心也。干姜助半夏之辛,黄芩协黄连之苦,痞硬自散。用参、甘、大枣者,调既伤之脾胃,且以壮少阳之枢也”。
5.钱潢:“半夏辛而散痞,滑能利膈,故以之为君。半夏之滑,见小陷胸汤方论中。干姜温中,除阴气而蠲痞,人参、炙甘草大补中气,以益误下之虚,三者补则气旺,热则流通,故以之为臣。黄芩、黄连,即前甘草泻心汤中之热因寒用,苦以开之之义,故黄连亦仅用三倍之一,以为之反佐。大枣和中濡润,以为倾否之助云。”
6.尤怡:“痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,既不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,唯半夏、干姜之辛能散其结,黄连、黄芩之苦能泄其满。而其所以泄与散者,虽药之能,而实胃气之使也。用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也。”