中医气血与水的辨证关系
“血不利则为水”宜“气血水”同
“血不利则为水”见于《金匮要略·水气病脉证并治》，指出人体血与水关系密切，血液运行不畅则出现水病。本文基于此理论，详细分析了“血不利则为水”的产生源流、发生病机及临床治疗，提出“气血水”同治的治疗原则，并列举临床验案2则。
1“血不利则为水”源流及病机
《金匮要略·水气病脉证并治》云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”[1]其意为妇女月经失调经行不畅，继而出现水肿病，这种病证的根本原因是血液运行不畅，出现血瘀，其病之本在血分。《金匮要略心典》注解此段：“此合诊寸口、趺阳，而知为寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行，则水谷不化，水谷不化，则脾胃俱衰。脾气主里，故衰则鹜溏，胃气主表，故衰则身肿也。少阳者，生气也，少阴者，地道也，而俱受气于脾胃，脾胃衰则少阳脉卑，而生气不荣，少阴脉细，而地道不通，男子则小便不利，妇人则经血不通，而其所以然者，则皆阳气不行，阴气乃结之故，曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。”[2]这段注解指出“血不利则为水”的基本病机为脾胃阳气虚弱，血行不畅，按五行生克规律，脾胃属土，脾胃功能正常则土可克水。脾胃虚一方面使气血生化乏源，气虚则血滞，血行不畅，不利而为水；另一方面土不制水，水反侮之，水邪泛溢肌肤而为水肿。《金匮悬解·水气》曰：“妇人得此，则经水不通。经水为血，血原于肾而藏于肝，水暖木荣，则血流而水利，水寒木郁，则血瘀而水凝。”“水气之病，阳衰土湿，气郁而水泛者也。或内停于脏腑，或外溢于经络，内则有气血之分。外则有风湿之辨。”[3]指出“血不利则为水”产生的病机为“血不利”，而血不利除与脾胃阳气不足有关外，与肾阳不足、肝气疏泄不畅亦相关。故“血不利则为水”其病为水，其因为“血不利”，涉及脾胃、肾、肝等脏腑。气为血帅，故“血不利”必因于气，下面详述气、血、水三者之间的辨证关系。
2 气、血与水的辨证关系
2.1 气与水的关系
气与水的关系主要表现为肺、脾、肾中气与水液代谢的关系。《素问·经脉别论》指出人体津液代谢的正常过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”[4]水饮入胃后，经过脾胃的运化、肺的输布、肾的气化，使水精布散于周身，流注于五脏经脉，并随四时气候、五脏阴阳的变化作相应的调节。在水液代谢过程中，肺、脾、肾具有调节水液代谢的作用。《素问·六微旨大论》言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”肺、脾、肾三脏之气功能正常，则水液代谢正常；其脏腑功能异常则出现气化失常，导致水液代谢障碍，停而为痰，留而为饮，聚而为水。
2.2 血与水的关系
《灵枢·痈疽》中言：“津液和调，变化而赤是为血。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”即血与水同化生于脾胃运化的水谷之气，在脉中相伴而行，故水血同源。血与水在病理情况下相互影响。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”指出血病可及于水，且津液与血可相兼为病。
隋·巢元方《诸病源候论·妊娠胎间水气子满体肿候》言：“妊娠之人，经血壅闭，以养于胎。若夹有水气，则水血相搏。”[5]唐·孙思邈虽未对血与水的辨证关系明确立论，但从其所创的千金苇茎汤[6]可以看出其对血与水的辨证论治有一定认识。清·唐容川在《血证论》指出“血积既久，亦能化为痰水”“瘀血化水，亦发水肿”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”[7]，明确提出瘀血、痰水相互胶结为害的病理机制，并且提出了血水同治的具体方药。
2.3 气与血的关系
气、血是构成人体的基础物质，《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《难经·二十二难》中言：“气主煦之，血主濡之。”[8]《仁斋直指方·血荣气卫论》曰：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。病出于血调，其气犹可以导达，病原于气，区区调血，又何加焉，故人之一身调气为上，调血次之。”[9]指出“气为血之帅，血为气之母”，即气能生血、行血、摄血，血能生气、载气。气机升降异常导致血行障碍，进而出现血瘀、积聚等证，临床治疗瘀血之证常以活血药配合益气、理气之品，或止血药配合降气、升提之品。
2.4 气、血、水的关系
血水同源，气为血之帅，故气推动血水在脉中正常循行，若气的功能出现异常，则血和水的代谢亦出现异常。清·何梦瑶在《医碥·肿胀》中言：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者。”[10]清·吴澄在《不居上集·痰证扼要经旨》中言：“唯不善调摄，脏、腑不和平，阴阳多乖错，则气血凝滞为痰为饮。”[11]若气机不畅，则血行不畅，津液不布，致使瘀血内停，脉络瘀滞，水积脉中而外渗，水气停聚或泛溢为患，即“血不利则为水”。
唐容川《血证论》言“水病可以累血，血病可以累水”“治水即以治血，治血即以治水”[7]，故气虚或气滞引起气机不畅，产生的血郁或瘀滞而致水停。究其实质，是因脏腑气机失调，致蓄水与瘀血相互影响，形成水肿病中水与血互为因果的恶性病理循环，从而更加重肿势。故此，将补气、行气、活血、化瘀法运用于水气病的治疗，可恢复脏腑功能，调节水液代谢，还可改善水液代谢。
3“血不利则为水”常见病及治疗
“血不利则为水”中的“水”为结果，其原因为脏腑功能失常，气化不利，血行不畅，导致津液输布、代谢失常的病理状态，常可见多种水肿性疾病，如心源性水肿、下肢深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全、淋巴水肿等，血栓闭塞性脉管炎、血栓性浅静脉炎、胸腹腔积液、特发性水肿等，以及骨折、血管炎、脑血管病、浆膜腔积液等各科疾病引发的水肿病[12]。
临床治疗“血不利则为水”，其因为“血不利”，其果为“水”，其本为脏腑气机失调。《温病条辨·论治血》云：“治水者不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”[13]即是此意。综合脉证，临床治疗血瘀引起的水肿性疾病，采用“治气利血利水”论治，是治疗水气病的基本方法。“气行则血行，气止则血止”中的治气包括行气和补气，故在选方用药时视患者具体情况适当选用补气行气、活血利水的药物。用药时注意“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚，血之所并为气虚”，因此临证慎用寒凉药物。治气为本，活血利水为标，也是笔者强调的治水之法。
4 临床验案
临床多种水肿性疾病均可应用“血不利则为水”的理论，采用“气血水同治”的治疗原则，治气利血利水，临床亦取得较好疗效。兹列医案2则。
4.1 心衰病水肿医案
患者，男，60岁，2019年5月10日初诊。主诉：反复发作胸闷憋气1年，不能平卧1周。患者自诉1年前因急性心肌梗死在外院治疗，未行介入，出院后间断胸闷憋气、气短、体倦乏力，多次治疗后效果不佳，故前来求诊。现症见：胸闷憋气、心悸气短，乏力、夜间平卧位容易憋醒，双下肢水肿，无心前区疼痛，偶有头晕，纳可，寐差，舌质紫暗，苔白腻，脉细弱无力。既往史：高血压病史10年。心脏彩超示：左心房、左心室增大；左心室壁节段性运动异常；左心室舒张功能减低。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级，高血压病。中医诊断：心衰病；辨证：阳虚水泛，血瘀水停。治疗原则：温阳化气，活血利水。处方：党参片30g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，炮附片5g（先煎），桂枝15g，白术15g，葶苈子15g，丹参30g，枳壳10g，牛膝10g，桑白皮15g，泽兰15g，茯苓20g，赤芍10g，生姜6g，大枣6g。7剂，每日l剂，早晚分服。二诊：服药7剂后，患者自诉胸闷气短明显缓解，下肢水肿减轻，夜间平卧未再憋醒，仍寐差，故上方加柏子仁15g以养心安神。7剂，每日l剂，早晚分服。三诊：服药7剂后，胸闷、气短及乏力明显好转，下肢水肿消退，睡眠较前好转，效不更方，原方7剂，每日l剂，早晚分服。
按语：本病例证辨为心衰病，证属阳虚水泛，血瘀水停。心衰病又称心水，《金匮要略·水气病》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”患者确诊为心衰病，血瘀证明显，合于“血不利则为水”，常因心气不足而为瘀为水，故治疗以补气行气、温阳化气、活血利水为主。本方采用真武汤合葶苈大枣泻肺汤以温阳化气、泻肺平喘。方中党参、黄芪补气，枳壳行气，丹参、当归、川芎活血，泽兰活血利水，桑白皮泻肺行水。笔者临床运用此方随症加减治疗各型心系病证血瘀水停型，效果良好。
4.2 妇科术后下肢水肿医案
患者，女，68岁，2019年7月25日初诊。主诉：双下肢肿胀10年，加重1个月。现症见：患者双下肢水肿，左下肢明显，每日下午、夜间加重，晨起减轻，皮色暗，无胸闷、憋气，夜间可平卧入睡，纳可，眠可，二便调，舌质紫暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查体：双下肢水肿，浅静脉扩张，胫前呈凹陷性水肿，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)226pg/mL。既往史：双侧卵巢囊肿摘除术史10年。静脉彩超示：左侧股静脉、小腿深静脉血栓形成。西医诊断：下肢深静脉血栓形成（周围型），卵巢囊肿摘除术后。中医诊断：水肿；辨证：血瘀水停证。治则：益气活血，化瘀利水。处方：补阳还五汤合防己黄芪汤加减。药物组成：黄芪30g，当归10g，生地黄10g，桃仁6g，红花6g，赤芍12g，甘草片6g，川芎10g，怀牛膝9g，防己6g，麸炒白术10g，茯苓30g，泽兰15g，鸡血藤20g。7剂，水煎服，每日l剂，早晚分服。二诊：服药7剂后，患者自诉下肢水肿明显减轻，同前方7剂。回访后，续服7剂水肿基本消失。
按语：本案是手术原因造成淋巴管阻塞，致淋巴水肿，合并下肢深静脉血栓形成，故水肿加重。辨证为瘀血阻络、营血回流受阻之候。患者下肢粗肿、肿胀为血行不畅，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津泛溢肌肤之征。病在血分，病机关键为“血不利则为水”，而其宗为“气行则血行”。故给予补阳还五汤合防己黄芪汤加减治疗，药以补气行气、活血化瘀利水之品。方中桃红四物、牛膝、鸡血藤活血化瘀通络，引药下行；黄芪补气；川芎行气活血，气行则血行；茯苓健脾除湿，脾健则湿化。诸药合用则血利、脉通、水化，诸症消退。
来源：中国民间疗法 作者：宋红莉
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