早读 | 膝盖反复肿胀、疼痛，需警惕这9种滑膜炎！

膝关节滑膜炎是指膝关节受到急性创伤或者慢性劳损时，造成膝关节滑膜层损伤、组织水肿、充血、渗出液增多、关节腔内大量积液、积血为主的一种无菌性炎症反应疾患。

临床上一般分为急性创伤型和慢性劳损型两种。可发生于任何年龄。急性创伤性多见于青年人；慢性劳损多见于中老年人，因不良的生活习惯，近几年有低龄化趋势，肥胖者大个子更多见。

在早期，患者往往因外伤、膝关节不适、肿胀、疼痛、功能障碍而就诊，影像学科排除骨异常后，不重视急性期的有效治疗，不注重临床康复治疗的早期介入，治疗不系统，致使急性转为慢性。慢性劳损反复发作，不但肢体痛苦，还影响患者日常生活。今天早读就为大家详解膝关节滑膜炎的诊治策略，值得学习借鉴！

（一）膝关节解剖

膝关节侧面观

1.解剖特点

在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：

①滑膜面积最大，分泌滑液最多；

②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；

③与周围结构，特别是肌腱明显分开；

④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；

⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。

膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12 cm水柱，故不易抽出液体。

因膝关节负重大，运动多，最易受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。

2.构成滑膜表层的两种细胞：

巨噬细胞样细胞：这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物。

纤维母细胞样细胞：主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。

（二）膝关节功能

滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用；滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。

（三）滑膜液形成原理

滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。

（四）滑膜液特点

正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。

1.正常参考值：

粘蛋白定性：阳性+++

总蛋白定量：10.7-21.3g/L

白蛋白/球蛋白：20:1

2.临床意义

粘蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。

炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L。

关节液葡萄糖测定<正常参考值> 3.89-6.11mmol/l。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24mmol/L。

白细胞总数增加：

• 白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。

• 白细胞数为(3-5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。

• 白细胞数为(12-50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。

• 白细胞数为(1-2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。

晶体及有核细胞：

尿酸盐结晶 → 痛风

焦磷酸钙结晶 → 假性痛风

类风湿细胞 → RA

红斑狼疮细胞 → SLE

多核软骨细胞 → 骨关节炎

抗酸杆菌 → 结核性

化脓菌 → 化脓性

常见关节疾病关节腔液鉴别

（五）滑膜炎定义

滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。

外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素 。

内在因素：感染、代谢异常、免疫…

（六）膝关节滑膜炎分类

创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎

免疫性：类风湿性关节炎

代谢性：痛风性关节炎、假性痛风

出血性：色素绒毛结节性滑膜炎；血友病性关节炎

感染性：滑膜结核；化脓性关节炎

1.创伤性滑膜炎

膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。

2.急性滑膜炎

急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。

3.慢性滑膜炎

1）急性滑膜炎如果处理不当，就会变成慢性滑膜炎

2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软

3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形

4.鉴别诊断

膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。

积血 → 伤后立即出现；滑膜炎 → 数小时后

积血 → 疼痛明显  ；滑膜炎 → 疼痛较轻

另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。

5.类风湿性关节炎

全身性自身免疫性疾病，病因不明。

特点：多数关节对称性关节滑膜炎

早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性

晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩

依据病理过程和影像学征象分为4期：

• 急性炎症

• 增生性滑膜炎

• 关节破坏

• 关节僵直

诊断标准：

• 晨僵，持续至少1小时

• 关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液

• 手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节

• 对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）

• 皮下结节

• 类风湿因子阳性

• 手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松

上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断；适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊。

诊断要点：

1）女>男、病程缓慢、反复发作、青年

2）关节（多为手指关节）痛、肿、积   液、 僵硬

3）全身低热、不适、消瘦

4）ESR快、RF（＋）、IgG/A/M增高

5）X片 关节骨侵蚀、骨质疏松

6）关节腔液检查

治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。

保守治疗：药物治疗、体疗康复、应用支具、关节穿刺和封闭。

手术治疗：滑膜切除术、软组织松解术、关节清理术、切除成形术、截骨术、关节融合术、人工全膝关节置换术。

关节镜手术指征：

• 前3期的单关节病变：第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划；第2、3期关节镜下滑膜切除

• 引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生

• 保守治疗失败是关节镜手术的很好指征

• 最后期关节多已僵直，手术改善不大

6.痛风性关节炎

遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，以高尿酸血症为主要特点，多发生于中老年男性，男女比例20:1。

诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。

表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节。

诊断：

• 病史

• 血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/L

• X线片：急性期见非特异性软组织肿胀；慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积

• 关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶

• 关节镜检查可见尿酸盐结晶附着

治疗：

• 饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物

• 急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药

• 慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄

• 关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗

7.色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS) 

由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊，有必要提高大家对此病的认识。

PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为 1. 8/ 100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用至今。本病多发于青壮年，80 %以上发生在 20～40 岁 ，男性多于女性 ，发病缓慢，病期以1～4年者居多,最长可达 10 余年 ，膝关节为多发部位，髋关节可被累及。

病因及发病机制：

PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：

• 损伤与出血

• 局部类脂质代谢紊乱

• 遗传因素

• 炎症

• 肿瘤样变性

一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑。无论是发生在滑膜或腱鞘的 PVNS ，都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道，这从临床角度支持了病变的肿瘤起源。

临床表现：当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为局限型和弥漫型两种：

①弥漫型

常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。

在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液。

②局限型

由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。

辅助检查

• 超声

• X线

• CT表现

• MRI表现

• 关节穿刺液检查

• 关节镜检查

超  声：

关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊。

关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变。

关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区。

髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起

髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状

X 线：

• 第一期：早期病变，无任何X线表现；

• 第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；

• 第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。

CT表现：

CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较 X线平片敏感。

关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏

MRI表现：

MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。

髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液。

滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液。

关节穿刺液检查：

对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色。

关节镜检查：

受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、 肥厚 ,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1～3cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变。关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查。

鉴别诊断：

①滑膜软骨瘤病：无相邻关节面的骨质破坏,滑膜增厚一般不明显,关节内外可见游离体伴钙化,无特征性的含铁血黄素低T2 信号;

②类风湿性关节炎：好发于手足小关节,女性多见,具有明确的病史,类风湿因子阳性,骨质普遍疏松,关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着;

③血友病性关节病：是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应, 但非结节性改变,可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现,可与PVNS鉴别;

④关节结核：Bravo 等认为关节间隙保持正常,无骨质疏松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。

治疗：

• 滑膜切除术

• 放射治疗

• 手术联合放射治疗

• 关节置换

手术联合放射治疗：

彻底清除病变的滑膜组织是治疗 PVNS的关键！

局限型病例较易做到彻底切除，极少复发。

对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性，无论采取何种手术方式，都难以达到真正意义上的滑膜全切，所以在术后常常辅以局部放疗，对病变的滑膜细胞及毛细血管进行抑制。但放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当 PVNS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差。

8.化脓性膝关节炎

由细菌引起，多为金黄葡萄球菌。常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射。

临床表现：

• 急骤发病，寒颤、高热

• 白细胞计数增高，血培养可阳性

• 红、肿、热、痛，关节固定于屈曲位

X线：

• 早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽

• 晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。

关节穿刺关节液检查是重要依据！！

关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织。

传统治疗方法：

• 全身静脉抗感染治疗

• 对症支持处理

• 穿刺抽液、冲洗

• 置管冲洗（套管针）

• 切开引流

运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，取得满意疗效。

9.滑膜结核

• 慢性关节炎应考虑到结核的可能性

• 可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变

• 常继发于其他部位的结核

临床表现：

• 低热、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血

• 疼痛

• 肿胀、包块

• 关节畸形

• 窦道

实验室检查：

• ESR

• Tb-Ab

• WBC

• 抗酸染色

• 结核杆菌－PCR

• 细菌培养

• 结核菌素试验

关节镜下表现：

• 关节液混浊

• 滑膜的增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落

• 深层呈暗红色，血供较丰富

• 少数关节在滑膜深层可见干酪样坏死

• 软骨失去正常的光泽，质地松软

关节镜下表现

全身治疗：

• 营养、支持

• 抗结核药物（原则：早期，联合，足量，全程）

局部治疗：

• 制动

• 关节穿刺、注药

手术治疗

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