幸福医话：“痛经”辨证治疗的体会

妇女独特的疾病主要分布在经、带、胎、产方面，其中痛经是一个很常见的病症，在治疗上西医分为原发性痛经和继发性痛经。

原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，也称功能性痛经，多发生于月经初潮不久的未婚或未孕年轻妇女；

继发性痛经则指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、宫颈粘连性狭窄等引起的痛经，多发生于生育期妇女。

中医方面，祖国医学将痛经亦称“血痔”，又名“月水来腹痛”“经行腹痛”“经期腹痛”“经痛”等。

本病最早记载于张仲景《金匮要略》：“带下经水不利，少腹满痛……”至隋《诸病源候论》，对本病的病因又有了进一步的认识。

书中曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”可见周期性小腹疼痛是本病的主要临床表现。

目前中医治疗本病主要是分型治疗，诸如气滞血瘀、寒凝胞宫、湿热蕴结、肝肾亏虚、气血虚弱等，均有较好的疗效，但此病病因复杂，容易反复。

用上述方法很不好掌握，且分型繁杂。

经过多年实践，我在临床上，觉得可以化繁为简，抓住虚实寒热四个字就行。治疗大多数一般性的痛经足够了，且简单易行。

施治主要是两个方子：平时调理以温经汤为主；经前经期调理以桂枝茯苓丸合当归芍药散再加失笑散。

桂枝茯苓丸和当归芍药散是医圣张仲景治疗妇人少腹疼痛和癥瘕的效方。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药五味药组成。是祛瘀化癥之剂，仲景用来治疗妊娠腹中癥块所致之经血漏下不止。

当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成。

仲景用来治“妇人腹中诸疾痛”，是治疗痛经肝郁脾虚、血滞湿郁的代表方剂。

《三因极一病证方论》曰：“当归芍药散治妊娠腹中绞痛，心下急痛，及产后血晕，内虚气乏，崩中久痢，常服之，则通畅血脉，痈疡不生，消痰养胃，明目生津。”

山西已故名医赵明锐在临床上反复试验，此二方中不论单用哪一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，不如将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。以此复方可以疗由寒凝血滞湿阻血行所引起的多种妇科病证。

桂枝茯苓丸与当归芍药散合用，药效更为完整。

方中以桂枝温阳通血脉，桃仁、牡丹皮活血化瘀，当归活血养血，川芎理气行血，白芍调营养阴，上药合用可活血化瘀，疏通血脉；

茯苓、泽泻能利水渗湿，白术补脾助中气。

本方泻中寓补，活化血瘀而不伤正。

事实确实如此，我早年在临床也感觉单用某一方，总是显得单薄不如合二为一，效果更好。

在治痛经时我喜欢再加入失笑散更为周全。

以这个混合方为主，治疗痛经寒者加艾叶小茴，热者加牡丹皮栀子，气滞者加乌药香附，血实者加红藤鸡血藤，虚者加菟丝子鹿角霜阿胶等，基本上治疗痛经一症就差不多了。

下面引用一则医话和我的病案以说明之。

【病案1】北京名医张炳厚回忆，妇科经行腹痛，临床最为多见，病因病机复杂，施治甚为棘手，往往效不从心，遂请教于刘渡舟老师。

师曰：“欲治此病，先明其理，把握其证。头绪虽繁，而关键在于明辨虚实。大致经前腹痛为实，经后腹痛为虚，但以实证为多见，无非气滞血瘀耳。而气滞者必胀，血瘀则痛甚，先胀后痛乃气滞其血，先痛后胀为血凝碍气，不可不细辨之。

前者宜用“加味乌药散”（乌药，砂仁，木香，延胡索，香附，槟榔，甘草。主治经前腹痛偏腹胀者，为气滞所致。）

后者宜用本事“琥珀散”（三棱，莪术，赤芍，当归，刘寄奴，牡丹皮，熟地黄，官桂，乌药，延胡索。主治经前腹痛，痛过于胀者，为血瘀凝结不行所致。）

二方皆出《医宗金鉴·妇科心法要诀》。余验证多年，其效甚优，汝可一试。”

笔者聆听教导，茅塞顿开，如获至宝，连夜攻读，以待临证一用。

翌日恰遇一青年妇女，症见月经衍期，色紫有块，腹痛甚于胀，舌边有紫斑，苔薄白，脉弦细，即以血凝碍气断之，投以本事琥珀散3剂，以为药证合拍，必捷效。不料治与愿违。

翌晨，患者持药来找，言药后腹痛反剧，彻夜未眠。吾迷惑不解，乃请刘老会诊。

诊毕，刘老见我套用“琥珀散”视我而笑：“不闻明代杜士燮有这样两句话：持以索貌者不能得其腠理，而按方以索病者不能神其变通。汝犯此弊也！

汝只知其痛多为气滞血瘀，不知尚有寒热之辨。此人六脉沉迟，腹痛且凉，痛时须热水袋敷之为快，故虽为血瘀气滞，而起因在寒，故须温经散寒为主，活血行气佐之可也。”汝用“琥珀散”，亦非绝对不可，但必须加入温热药，方有建树。

遂于原方去生地黄，加肉桂6g，干姜、附子各10g。嘱患者立即煎服，且忌生冷，避寒凉药后定来复诊，以观其效。

患者服后曰：药后血块顿时大减，腹胀痛瘥。吾询问：汝既往是否仅在经初有血块，腹痛？

答曰：既往腹痛，血块贯于始终，且痛势递增。可见，效属药功，惟经期腹痛递增，冥思费解。又求教吾师，师曰：血愈去，阳愈虚，寒愈甚，血凝固也。闻后，心悦诚服。

【病案2】藏某，女，22岁，某重点大学在校生，患痛经多年，某母为西医生，为此，携其看遍本市著名西医妇科，各种镇痛药用遍，还是治愈不了。

又寻访老中医治疗亦不效，所服方药不详，经人介绍求治于吾。

此人中等偏上身高，面白稍胖，舌诊质淡苔薄白，脉浮大无力，尺尤显不足。自述，每次来月经都是痛得死去活来，抱腹号啕，恨不得跳楼一死了之。经血少，略黑，平时爱吃冰激凌，饮食二便正常。辨证为子宫虚寒。月经净后开始服温经汤加鹿角霜淫羊藿，月经前1周开始服下列方子。

处方：桂枝15g 肉桂10g 茯苓12g 桃仁12g 牡丹皮10g 赤芍15g 当归15g 川芎12g 泽泻18g 白术12g 艾叶15g 小茴香10g 干姜10g 蒲黄15g 五灵脂15g 鸡血藤30g 吴茱萸10g 生姜10片 红糖30g

水煎，服至经净。

来经当天加服独一味胶囊。服后第一个月，月经来时，腹痛大减，已能忍受，女孩高兴不已。

第二个月，再来月经已不痛了。第三个月归于正常，痊愈。停服上述之药，以成药坤宝丸善后，追访未再复发。

按：此案即是根据上述认识来治疗的，平时治本，温经汤；

痛时治标，桂枝茯苓丸合当归芍药散加失笑散，再结合病机，虚实寒热加减用药，治疗痛经一般是不困难的。

关键在于把住主方，万变不离其宗，灵活加减，治病易耳！