黄韬教授：甲状腺癌过度诊疗的「是与非」|肿瘤|恶性肿瘤|乳腺癌
来源：蝴蝶书院
自1980年全球甲状腺癌发病率快速增长以来，围绕“甲状腺癌过度诊疗”的争议从未间断。那么，甲状腺癌发病率与过度诊疗两者到底有何关系？在第十四届默克中国论坛上，来自武汉协和医院乳腺甲状腺外科的黄韬教授对此进行了解答。
甲状腺癌发病率快速增长，是“过度诊疗”的“锅”？
自1980年以来，甲状腺癌全球发病率呈快速增长趋势，其中仅2000年-2020年的短短20年时间，其发病率就已增长了4.77倍。与此同时，伴随着发病率增长的还有一系列争议与非议，比如发病率的高速增长归结于高分辨率超声和甲状腺细针穿刺（FNA）的大量应用，筛查导致大量微小癌被诊断，但没有生存获益，过大于功等，但其中最普遍的质疑还在于甲状腺癌过度诊疗的问题。
2015年发表在Cancer杂志上的一项研究结果显示，虽然2000年-2012年间，甲状腺癌的发病率只增加了1倍，但是甲状腺超声的使用增加了近5倍，甲状腺FNA的使用则增加了近7倍（如图1），因此研究者认为，甲状腺癌的发病率增长可能与甲状腺超声和FNA的使用增加有关。
图1 2000年-2012年间，甲状腺癌发病率（左）、甲状腺超声使用率（中）与甲状腺FNA使用率（右）
此外，2014年发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇述评文章也针对韩国甲状腺癌筛查与甲状腺癌发病率的关系进行了探讨，结果显示，筛查频率与甲状腺癌发病率存在正相关（如图2），这在一定程度上也引发了甲状腺癌过度诊疗的质疑。
图2 韩国16个行政区筛查普及率（2008-2009年）与甲状腺癌发病率（2009年）
值得一提的是，有关过度诊疗的质疑不仅仅局限于甲状腺癌，其几乎涉及了所有恶性肿瘤，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。
那么，癌症筛查真的是过大于功了吗？事实远非于此！
癌症筛查功大于过，是大于非！
自1990年来，美国恶性肿瘤死亡率开始持续下降，其主要原因与大力推进肿瘤筛查、实行癌症早发现、早诊断、早治疗（简称“三早”）密不可分。因此，黄韬教授表示，同样的医疗条件下，不同分期肿瘤的疗效差异巨大，肿瘤越早诊断治疗，其预后越好，不能因为目前治疗甲状腺癌的疗效提高了，就否定筛查和“三早”的巨大价值。
那上文提及的韩国甲状腺筛查能带来生存获益吗？另一项研究对此进行了深入分析，结果发现，无论性别如何，韩国筛查5年后（2005年），甲状腺癌发病率呈逆转趋势，开始逐渐下降（如图3）。并且从另一角度，即5年相对生存率来看，韩国筛查也带来了患者的生存获益（如图4）。
图3 1985年-2010年韩国男/女性甲状腺癌粗死亡率和年龄标准化死亡率*
*A,甲状腺癌粗死亡率；B,甲状腺癌年龄标准化死亡率（按2005年韩国户籍人口统计）；C, 甲状腺癌年龄标准化死亡率（按WHO人口统计）；D, 甲状腺癌年龄标准化死亡率（按国际癌症生存标准ICSS统计）
图4 1993-2018年5年相对生存率变化（%）
但特别吊诡的是，除了韩国的甲状腺癌和美国的前列腺癌，其他已筛查多年的癌症，如乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌等，均未出现如同甲状腺癌、前列腺癌这样的筛查效应，即疗效明显提高的同时，发病率飙升。那么筛查与癌症真实发病率的关系究竟如何？
探究甲状腺癌筛查与真实发病率的关系
黄韬教授表示，虽然过度诊疗确实使甲状腺癌的诊断率有所提高，但是甲状腺癌的发病率和死亡率其实也在真实增长。在美国和韩国等高收入国家，过度筛查和随之而来的较高诊断率被认为是导致较高发病率的主要原因，但是这一定论可能把复杂的流行病学问题过分的简单化，其原因在于甲状腺癌发病相关的危险因素还包括多个方面，如患者相关危险因素和环境风险因素等（如图5）。
图5 与甲状腺癌发病相关的危险因素
那么应该如何正确解读中国超预期的发病率增长呢？黄教授表示可以从以下两方面思考。一方面，中国从未开展过全国性甲状腺癌筛查，直到2015年才将甲状腺超声普遍纳入城市人群高端体检，因此不能用筛查来解释2012年以前的快速增长。中国甲状腺癌超预期的发病率增长应更多的归因于高速工业化、城镇化带来的环境、生活方式、饮食结构等巨变。
2021年3月发表于Lancet Diabetes & Endocrinology杂志的一篇文章调查了25个国家/地区按组织学分类的甲状腺癌发病率趋势。进一步分析发现该文章里中国甲状腺癌发病率的数据只来源于四个地区，其中仅上海一个地区的例数占比就超过了80%，同时城市人群超过了90%，因此据此推算全国数据会造成中国甲状腺癌发病率的高估。
所以事实在于，我国甲状腺癌的真实发病率远低于美国（10.44/10万VS.14.70/10万，2015年来自全国368个肿瘤登记点，范围覆盖我国3亿多人口的中国肿瘤登记数据），并且美国及中国的甲状腺癌死亡率还在上升（美国年均增长1.7%，中国年均增长1.4%），因此中国甲状腺癌过度诊疗的问题并不突出。
2009年，美国甲状腺协会（ATA）发布了分化型甲状腺癌的治疗指南修订版，其中包括对FNA活检建议的更严格更改，这直接影响了美国和中国发病率的改变。其中指南减少的主要是乳头状微小癌的诊断，这直接造成微小癌发病率增长变缓（如图6），同时间接促成了大癌和转移癌占比增加或大癌、转移癌年减更少，这无异于人为扭转了甲状腺癌发病率增长的总体态势。
图6 微小癌发病率随时间的发展趋势
此外，指南的发布还带来了甲状腺癌治疗的降级，这将直接影响死亡率这一指标，研究显示2014年以后，转移癌、大癌、未分化甲状腺癌和乳头状癌死亡率年增长呈明显加速趋势。
最后，黄韬教授总结道，虽然围绕甲状腺癌过度诊疗的问题仍存在争议，但是临床医生应客观对待、科学分析。甲状腺癌发病率的上升不仅仅源于筛查或诊断手段，更多的原因还在于饮食结构、生活环境等众多风险因素的参与，不能因为过度诊疗的质疑，而将既往积累的临床经验和“三早”带来的疗效获益全盘否定。