寒饮内停验案（桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤）

王**，男，57岁，2014-11-17就诊，诉近1年出现进食后胸闷气短、脘痞、腹胀，尤以进食油腻食物为甚，进食后冷感，自觉“心下坚大如杯”，便粘，脉沉细短，苔薄白，质稍暗。

寒凝气滞，饮停内结，拟：

桂枝10g炙甘草10g生姜15g大枣15g细辛6g麻黄6g淡附片10g

7剂

2014-11-24复诊，脘痞缓解，“心下坚大如杯”消失，稍食油腻亦可，便亦渐成形，脉仍沉细短，苔薄白，微腻。松原市中医院治未病科赵东奇

改拟香砂六君子汤善后。

经年宿疾，“覆杯”而愈，颇合“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。

按：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，原文：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”

桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附子一枚，炮

上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。

该方所治病证为阳虚饮结寒凝症。（其症可见：心下坚硬，按之有物大小如杯状，且坚硬界限清楚，或水肿，或头痛身痛，恶寒，四肢厥逆，或腹胀，心下痞坚，或腹中有水气，口渴不欲饮，小便不利，舌淡，苔白而滑腻，脉沉紧或脉沉迟而细涩无力。）

复诊之时，追问患者病史，患者自诉30年前，年轻气盛之时，曾于2个小时内吃进100根冰棍，诉吃完后可见胃脘部皮肤处凝结一层薄薄白霜，并可见呼出白色冷气。当事之时，患者年轻阳盛，未见明显不适症状，然寒饮折伤中焦之阳，遗留陈年隐患可知。患者现症所见，食后腹胀、冷感，心下坚大如杯，脉沉细短，苔薄白，皆为阳虚寒饮内停所见。

该病例辩证中尤应注意处在于，该患者除了“心下坚”之证外，亦有“腹胀”见证，该处之腹胀，实乃寒饮乘阳虚而积结于气分，故不宜直接用破气之品，而当辛甘发散，温化阳气之药根治，乃消胀关键。

该方乃桂枝汤去苦酸微寒之芍药，合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成。专取辛甘发散，温热通阳之品，功于温经通阳，宣散水饮。

对其方义，各家均有论述，如《金匮要略论注》：“药既用桂、甘、姜、枣以和其上，而复用麻黄、附子、细辛少阴的剂以治其下，庶上下交通而病愈，所谓大气一转，其气乃散也。”方中桂枝配伍麻黄，辛温发汗，宣散水气；附子温经助阳，与细辛相合可祛寒化饮。盖阳虚之体，邪客较深，取细辛可通彻表里，搜邪外出。佐以生姜、大枣，伍麻黄发越水气，合桂枝温通营卫；佐以甘草，调和诸药。

本方与枳术汤所论“心下坚，大如盘，边如旋盘”，仅一字之差，此处“旋杯”说明痞结厚实，多病重日久（或系外感），而枳术汤证，痞结薄散，多脾虚气滞，临证须仔细品味。

患者服上方七付之后，诸症好转，继用益气补中，行气化痰的香砂六君子汤善后收工。

朱婷婷整理

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