用药如用兵论-跟师余绍源教授毕业论文节选之二

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2、天地孰得？

用兵打仗，非常注重天时、地利；其实治病之理亦同，三因治宜是中医重要的治疗原则之一。《黄帝内经·异法方宜论篇第十二》曰：“黄帝问曰：医之医病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”可见地势对用药有很大的影响，所以在治病时，除了要考虑病人的证型、自身身体特点外，所在区域的特点也很重要，北方人身体盛实，可以耐受量大味重之品，而广东地处南方，湿邪易困脾阳，加之广东人身体素质偏差，平时饮食不节，贪食饮冷者多见，所以用药应选择量轻味浅之品，而且在用药之时还应该注意不要伤正，比如广东的胃痛患者，有时虽然表现为舌红，苔黄腻等湿热较重的情况，但一用苦寒，就会出现头晕、乏力、纳差、便溏等变证，还有时患者虽然有口干苦，舌红等热象，但苔不黄腻，多见苔薄白或薄黄，热象又不很严重；因此在治疗这类疾病时余老多喜欢用蒲公英、竹茹等甘寒之品代替较为苦寒的黄连、黄芩等药，以免太过苦寒，伤及脾胃。另外，在余老诊治疾病的过程中，还经常会使用大量的岭南中草药，如：救必应、布渣叶、两面针、黑老虎、三丫苦等，这也与岭南特殊的地理位置有关。

3、将孰有能？

将者，领兵之人也。对于诊治疾病来说，这里的将应该是指主要的方剂，辨证正确后，使用何方来治疗就成为关键。是使用赵云等文武兼备的名将，还是使用马谡等纸上谈兵之徒；其关键就在于主帅选将的能力，即使如诸葛亮之聪慧都难免犯错，所以我们更应该注意选将的问题。具体来说我们该如何来选将呢？

余老认为，初学者，应先从经方入手，经方一般组方严谨，药物君臣搭配合理，归经、性味、升降浮沉等也较为考究，在使用之时也是个对中医再学习的过程，比较适合于初学者；同时，他很反对初学者开药之时将药物随便搭配，或使用所谓的“验方”、“偏方”，他认为固然有偏方治大病之说，但这些方药初学者难于驾御，使用得当尚可，若使用不当不仅疗效不佳，还有可能变生它证，不可不慎。他形象地比喻说：“使用经方就像学武之人练拳练套路，初学之时难免有不适应的感觉，而且难以速成，但一旦掌握了其中的诀窍，则可触类旁通，使用起来得心应手；而使用偏方，就像练盲拳，虽然学习之初可能误打误撞，打败“老师傅”，但由于不懂得其中的道理，只能是低级的重复，到头来一事无成；所以，跟师之时，余老更多的是指导我们如何去思考和理解方剂的使用，很少要我们背所谓的“余氏秘方”，即使是经临床验证有效的验方，他也要求我们不是单纯地背熟它，而是应该对它进行分析，找到它内在的规律，了解它内在的道理，要学其“法”而非记其“方”，这样才能使方为我所用，最终取得良好的疗效。在他的指导下，我对温胆汤、逍遥散、痛泻要方、二陈汤、半夏泻心汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、保和丸、五磨饮子、理中丸、葛根芩连汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤、芍药甘草汤等方剂进行了深入的研究，对其类方、运用范围、应用特点、加减要领等方面都仔细斟酌，通过这样的学习，使我治疗痞满、便秘、泄泻等病证的水平明显提高。下面列举几条方剂，看看余老在临床上是如何“选将”的：

半夏泻心汤：本方出自《伤寒论》，“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，可见本方是治疗寒热错杂之痞满证的常用方，由于古人并未提及这类病人的具体表现，所以在临床上使用时颇有棘手之处，试想所谓寒热错杂者必有寒象与热象并见，临证之时，往往用热恐助热，用寒恐伤脾，虽言寒热并用，但很难确定应该先寒后热，先热后寒，还是同时使用。对此余老认为，此方的使用关键在于舌象，舌淡苔黄者适合使用本方，所谓寒热错杂者，是脾气虚与胃中热相错杂也，舌淡为脾虚之象，苔黄为胃热之候，反之，若痞满见舌红，苔黄者，此为热实证，当用大黄黄连泻心汤，若痞满见舌淡苔白者，此为虚寒证，当用六君子汤；按此要点在临床上使用半夏泻心汤，就经纬分明，易于掌握了。

越鞠丸：本方出自《丹溪心法》，以一方之中仅用药五味而能解六种郁滞而著名，余老认为，本方之妙，在于其理，朱丹溪能够认识到血、痰、湿、热、食均与气机郁滞有关，是其高明之处，但临证之时，鲜见有六种郁证并见者，所以本方虽构思巧妙，但临床实用性不强，比如火郁较甚而血郁不明显者是否该用川芎？肝郁克脾致脾胃虚弱又无明显的郁而化火时是否该用栀子？所以应该向朱丹溪学习其对“郁”的认识，而用药方面与其使用大而全的药物不如使用针对性强的药物，如气郁用柴胡疏肝散，火郁用丹栀逍遥散，食郁用保和丸，湿滞用平胃散，痰郁用二陈汤，血郁用桃红四物汤等，这样才能方尽其用。

五苓散：本方出自《伤寒论》，是临床上经常使用的健脾利水的方药，在临床治疗肝硬化腹水的患者时，发现它有良好的利尿作用，但在运用时也遇到一些问题，比如肝体阴而用阳，所以肝之病变，以湿热、火郁、阴虚等为主，相对来说气虚或阳虚的证型较少，因此在使用五苓散的过程中，就存在着是否要使用桂枝的问题，水为阴邪，非温不化，桂枝有化气利水之功，但桂枝性温，易伤阴液，更伤肝之本体，所以应用之时总有矛盾之处。对此，余老认为，桂枝化气，所化为膀胱之气，主要是针对膀胱气化不足，水湿内停者，对于鼓胀所致的腹水，并不一定要照搬原方，所以对于鼓胀气虚、阳虚型，可以使用五苓散，对于气滞血瘀型，如果舌质不红者，也可用之，但对于肝肾阴虚或湿热中阻型，考虑到本药偏温，还是不用为宜。

栀子豉汤：本方出自《伤寒论》，“发汗吐下后，虚烦不得眠，剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之”，方中栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；香豉体轻气寒，升散调中，宣中有降。二药相合，共奏清热除烦之功。余老经常用其治疗失眠患者，尤其是治疗肝郁气滞化火郁于上焦的患者也有很不错的疗效。

三仁汤：出自《温病条辨》，为外感湿温邪气，湿邪弥漫三焦的常用方，应该是用于湿重于热型，但患者高热，如何能判别是湿重还是热重呢？余老认为，舌象才是辨别的关键，若舌红苔白者，当用三仁汤，若舌红苔黄者，此为湿热并重，不可用之。

4、法令孰行？

法令者，指挥军队之用也。相对于治病来说，主要是指治则治法而言。实则泻之，虚则补之，虚实夹杂者虚实并治，因时制宜，因地制宜，因人制宜，新病者先治，急则治标，缓则治本等都是中医治疗疾病的基本原则，那在临床上应该如何选择呢？

对于纯实纯虚证来说，治则治法的选择并不困难，给予对应的治疗就可以了。但临床上很多疾病很少会表现为纯实纯虚证，比如鼓胀，由于其病史较长，病机复杂，所以临床上多以虚实夹杂居多，尤其是到了疾病的后期，气滞、血瘀、水裹混为一体，又夹肝肾、脾肾亏虚；攻之因虚而不能受，有投鼠忌器之嫌，补之则贼邪反害，有闭门留寇之患。对于这种情况，余老认为，可以给予攻补间施之法，此“间”非“兼”也，“兼”者，在一方之中既有补虚又有祛邪，“间”者，在一方之中或予以补虚，或予以祛邪，而补虚与驱邪间断施为，正如《医彻》中提到“十攻而一补，半攻而半补，十补一攻，”又如《医宗金鉴·杂病心法要诀》中论及“欲投诸攻下之药，而又难堪，然不攻下终无法也。须行九补一攻之治。是用补养九日，待其可攻之机，而一日又用泻下药攻之。……其后或补七日，攻一日，补五日，攻一日，补三日，攻一日，缓缓求之，以愈为度。”可见鼓胀患者以腹胀为苦，腹中滞气、水饮、瘀血不攻难以祛除，攻为缓解病症之必须，补则为攻做准备，是为了更好地攻。这样选择就很好地解决了攻补之间的矛盾问题。

5、兵众孰强？

兵众者，军队之基础也，如果让步兵进行水战，让骑兵去固守城池，这样不仅不能有效攻击敌人，反而会使阵法大乱，结果会一败涂地。而对于治病来讲，所谓的兵众就是药物，为将者应知人善用，为医者当知药善选，余老在用药时，很注意药物的选择，他总是根据药物的四气五味、升降浮沉以及归经等来选择最合适的药物，从而达到药少而精的效果。下面介绍几种疾病的诊治，看看余老是如何选择药物的。

呃逆：余老认为，呃逆的病机虽然也以胃气上逆为主，但其与胃气上逆引起的其他疾病如呕吐、痞满、胃痛等病不同，关键在于其病位，呃逆的病位在膈，而其他胃病的病位在胃，所以选用的中药也应不同，不能使用治疗其他疾病的和胃降逆的中药来治疗呃逆；在辨证论治的基础上，他多喜选用丁香、柿蒂之类，正如《本草求真》中言：“柿蒂味苦气平，虽与丁香同为止呃之味，然一辛热而一苦平，合用深得寒热兼济之妙”。

便秘：余老认为，虽然引起便秘的原因很多，但便秘日久，必会影响肠道气机，所以他多在辨证论治的基础上加用川朴、枳实等行气降气之药。另外，他认为，便秘患者虽有虚实寒热之不同，但若长时间不排便，一般粪质都会偏硬，可加用火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠之品，以利于大便排出。

泄泻：余老认为，脾虚与水湿是造成泄泻产生的关键，所以他治疗泄泻多同时从湿与脾虚两方面来着手，如喜将苍术与白术同用。另外，余老认为，脾主运化，脾虚不运或湿邪阻滞都会影响脾胃运化，所以泄泻患者多会出现食滞的情况，所以，他也经常在方药中加入谷芽、麦芽、鸡内金、神曲、莱菔子等导滞之品。